A anotação de enfermagem é um registro de informações relativas ao paciente organizado cronologicamente de modo a reproduzir a ordem de acontecimento dos fatos. Ela permite identificar a evolução do paciente, detectar alterações, acompanhar a assistência prestada e avaliar os cuidados prescritos.
Geralmente a própria clínica ou consultório disponibiliza o requerimento para a solicitação da cópia do prontuário.
O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
O prontuário médico em suporte de papel deve ser preservado pelo prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro.
Exames de imagem, como Tomografia Computadorizada, Ultrassonografia (ou Ecografia), Ressonância Magnética, Densitometria Óssea e Mamografia, por exemplo, possuem validade de até 6 meses, desde que esteja em bom estado de conservação (precisa estar legível), e que se considere a finalidade para a qual o exame foi .../span>