Já o exame físico consiste em analisar o paciente, observando sinais e sintomas clínicos, além de manobras com o intuito de diagnosticar doenças. O exame físico está dividido em: 1 – Inspeção: através da visão, identificam-se alterações que possam sugerir patologias.
Na palpação, verifica-se o estado das estruturas externas por pressão: a parte superficial do corpo com pressão de 1 cm; a parte profunda com pressão de 4 cm. A percussão, variante da palpação, aplica pequenos golpes no organismo e analisa as vibrações quanto à intensidade, tonalidade e timbre.
A palpação é uma parte importante do exame físico. Com ela se sente a textura, o tamanho, a consistência e localização de certas partes do corpo com as mãos. Além de se poder também determinar áreas dolorosas. Assim como qualificar a dor sentida pelos pacientes.
A palpação envolve o uso do sentido do tato: avalia-se resistência, elasticidade, aspereza, textura e mobilidade; Sinal de Murphy: Parada da inspiração devido a dor durante a compressão do ponto cístico. Percussão é bater no corpo com as pontas dos dedos para demarcar.
A técnica de palpação é utilizada para verificar a posição e forma de várias estruturas e órgãos. Implica no toque da região ou parte do corpo que se quer examinar.
Palpação é um método que consiste em usar as pontas dos dedos ou as palmas das mãos para examinar o corpo, geralmente quando se suspeita de de uma doença. É geralmente realizado por um profissional de saúde e permite avaliar o tamanho, forma, firmeza, mobilidade ou localização de determinado órgão ou estrutura.
Inspeção (visão, olfato) Palpação (tato) Percussão (tato e audição) Ausculta (audição)
As seis partes são: identificação, QP (Queixa Principal), HDA (História da doença atual), HPP (História Patológica Pregressa), História Fisiológica, História Familiar e História Social. A identificação, como o próprio nome diz, é o momento inicial onde você realmente identifica o paciente.
Narinas e vestíbulo nasal sem alterações Lábios, língua, gengiva e mucosa jugal sem alterações. Dentes em bom estado de conservação. Pescoço com mobilidade ativa e passiva normais. Ausência de lesões ou linfadenomegalias.
O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
Dados de preenchimento obrigatório no prontuário do paciente identificação do paciente: nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), gênero, naturalidade, endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito/município, estado e CEP) e nome da mãe.
O prontuário do paciente é definido pelo Conselho Federal de Medicina como sendo: O documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e ...
A ficha de pacientes deve conter todas as informações pessoais e, também, o histórico de cada paciente. É necessário colocar, por exemplo, as últimas doenças, alergias (sobretudo a medicamentos), antibióticos e outros remédios administrados.
O que não deve ser feito no Prontuário
Como fazer um prontuário corretamente
Existem dois tipos de prontuários: eletrônico e de papel. Esse documento é valioso, porque armazena informações que permitem retomar dados clínicos de um indivíduo, viabilizando a comunicação entre profissionais da área da saúde. Isso permite uma assistência continuada ao longo do tempo.
O próprio paciente, ou seu representante legal, tem o direito de solicitar e obter cópia integral de seu prontuário. Esse direito está previsto no Código de Ética Médica e no Código de Defesa do Consumidor (CDC). É vedado ao médico: Art.
Artigo 7° O prazo para a entrega das cópias do prontuário médico não elaborado em papel, tais como películas de radiografias e outros será divulgado ao peticionário no prazo de 02 (dias) dias úteis contados a partir da data do protocolo do pedido e a entrega deverá ser realizada em até 30 (trinta) dias.
Aplicativo do Ministério da Saúde, o Meu DigiSUS é uma nova ferramenta de acesso para que os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) acompanhem seu histórico na saúde pública.
Um prontuário eletrônico permite que processos demorados aconteçam de forma automatizada. Isso otimiza toda a gestão da sua secretaria da saúde. O resultado é um atendimento do SUS muito mais ágil, que passa segurança, não apenas para o paciente, mas para o médico também.
Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa. § 1º Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito médico nomeado pelo juiz.
De forma direta, o Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) do Sistema e-SUS Atenção Básica é um software onde todas as informações clínicas e administrativas do paciente ficam armazenadas, no contexto da Unidade Básica de Saúde (UBS), tendo como principal objetivo informatizar o fluxo de atendimento do cidadão realizado ...
O e-SUS Atenção Primária (e-SUS APS) é uma estratégia do Departamento de Saúde da Família para reestruturar as informações da Atenção Primária em nível nacional. ... A estratégia e-SUS APS, faz referência ao processo de informatização qualificada do SUS em busca de um SUS eletrônico.
1. Segurança dos dados. As vantagens para a implantação do prontuário eletrônico envolvem principalmente a segurança na inserção e na transmissão de dados clínicos do paciente. As prescrições que antes poderiam ser ilegíveis, passíveis de rasura ou extravio, são totalmente eliminados com o uso do PEP.
Vantagens do prontuário eletrônico
Vantagens do prontuário eletrônico para sua clínica