Confira 18 Passos para uma Anotação de Enfermagem Perfeita:
As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.
Elas consistem na formalização escrita de todos os cuidados prestados pela equipe de enfermagem. ... É uma atividade técnica que deve ser realizada por todos os participantes do processo de cuidar.
As anotações devem ser claras, legíveis, completas, não conter rasuras, nem entrelinhas, nem espaços em branco e registrado somente após o cuidado prestado. Os registros devem ser breves, uma vez que as longas descrições não são lidas por todos e não permitem destacar o mais importante.
O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
Conteúdo: devem constar obrigatoriamente no prontuário os dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, procedimentos realizados. (Resolução CFM nº 1.
As intervenções registradas deverão ser limitadas àquelas necessárias ao entendimento do caso ou para estabelecer as intervenções que serão feitas. Ou seja, no prontuário devem constar somente informações “necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho”.
Como fazer um prontuário corretamente
Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM) um prontuário médico é “um documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que ...
O próprio paciente, ou seu representante legal, tem o direito de solicitar e obter cópia integral de seu prontuário. Esse direito está previsto no Código de Ética Médica e no Código de Defesa do Consumidor (CDC). É vedado ao médico: Art.
O que não deve ser feito no Prontuário
7 passos para evitar problemas com o prontuário do paciente
É vedado ao médico: Art. 1º Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência.
Artigo 7° O prazo para a entrega das cópias do prontuário médico não elaborado em papel, tais como películas de radiografias e outros será divulgado ao peticionário no prazo de 02 (dias) dias úteis contados a partir da data do protocolo do pedido e a entrega deverá ser realizada em até 30 (trinta) dias.
Todo paciente ou seu representante legal tem o direito de solicitar e receber cópia do respectivo prontuário médico.
O prontuário do paciente é definido pelo Conselho Federal de Medicina como sendo: O documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e ...
Existem dois tipos de prontuários: eletrônico e de papel. Esse documento é valioso, porque armazena informações que permitem retomar dados clínicos de um indivíduo, viabilizando a comunicação entre profissionais da área da saúde. Isso permite uma assistência continuada ao longo do tempo.
O principal objetivo do prontuário é servir como base para a comunicação entre profissionais de saúde, integrando e garantindo a continuidade do tratamento. As informações também dão maior segurança ao paciente, que tem o direito de ser esclarecido sobre o documento.
O PEP, ou Prontuário Eletrônico do Paciente, é uma ferramenta usada para registrar, armazenar e disponibilizar a todo o momento informações sobre consultas, exames, condutas e tratamentos.
No site https://portaldocidadao.saude.gov.br, o associado pode verificar se o seu número já foi gerado. Basta preencher, sem acento nem cedilha, os campos solicitados no link “Consulta à base de dados do Cartão Nacional de Saúde por nome”.
A certidão de prontuário é um documento informativo que apresenta todos os dados da Carteira Nacional de Habilitação (CNH) de um condutor registrado no Departamento de Transito.
Significado de Prontuário substantivo masculino Lugar onde se arrecada qualquer coisa de que se venha a precisar. Livro com a matéria resumida e de modo que facilmente se pode consultar; manual.
PPS- Programa de Prevenção e Saúde.
A escala Palliative Performance Scale (PPS) é muito utilizada na indicação de cuidados paliativos, permite estabelecer prognóstico e funcionalidade do doente11,12.
O PPS – Personal Public Service, é um documento obrigatório para qualquer estrangeiro que queira estabelecer uma vida no país, inclusive para estudantes que contrataram intercâmbio na modalidade Estudo&Trabalho, já que esse tem um período mínimo de permanência e um visto diferente (Stamp 2).
Produto para a saúde são como equipamento, aparelho, material, artigo ou sistema de uso ou aplicação médica, odontológica ou laboratorial, destinado à prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação ou anticoncepção e que não utiliza meio farmacológico, imunológico ou metabólico para realizar sua principal função em ...