O histórico de enfermagem ou investigação clínica é a primeira etapa constituída de anamnese e exame físico de enfermagem. Considera-se a coleta de informações do cliente no sentido de avaliar as evidências e os fatores de risco que possam agregar-se ao problema de saúde atual do cliente.
Passo a passo para construir um diagnóstico de enfermagem
O exame físico representa um instrumento de grande valia para a assistência, uma vez que permite ao enfermeiro validar os achados da anamnese, identificar problemas, definir diagnóstico de enfermagem, planejar e implementar ações de enfermagem e acompanhar a evolução do paciente.
Para realizar a palpação, posicione-se por trás do cliente. Aproxime suas mãos do pescoço, posicionando os dedos indicadores logo abaixo da cartilagem cricoide. Incline levemente a cabeça para trás. Solicite que o cliente degluta e palpe a elevação à glândula sob suas polpas digitais.
O exame dos linfonodos se faz por meio de inspeção e palpação, um método complementando o outro. Completa-se a investigação examinando o trajeto dos vasos linfáticos. Devese avaliar em cada Iinfonodo: o tamanho, a consistência, a mobilidade, a coalescência, e a presença de sinais flogísticos como calor, rubor e dor.
Ao se detectar um linfonodo, ou grupo de linfonodos, existem 4 características principais que devem, obrigatoriamente, ser descritas: 1) tamanho; 2) consistência; 3) sensibilidade à dor; 4) adesão a outros linfonodos e aos planos corporais.
Um exame da cabeça e do pescoço funciona como revisão da integridade das estruturas anatômicas, que inclui a cabeça, olhos, orelhas, nariz, boca, faringe e pescoço (linfonodos, artérias carótidas, glândula tireóide e traquéia). As artérias carótidas também podem ser avaliadas durante o exame das artérias.
O exame clínico da cabeça e do pescoço, independentemente da especialidade médica, deverá incluir a cabeça, os olhos, as orelhas, o nariz, a boca, a faringe e o pescoço como um todo, que corresponde aos linfonodos, artérias carótidas, glândula tireoide e traqueia.
Narinas e vestíbulo nasal sem alterações Lábios, língua, gengiva e mucosa jugal sem alterações. Dentes em bom estado de conservação. Pescoço com mobilidade ativa e passiva normais. Ausência de lesões ou linfadenomegalias.
Como é o exame físico ginecológico?
O exame físico compreende os seguintes aspectos:
A membrana timpânica normal é translúcida, brilhante, com a cor semelhante a uma pérola, é tensa e tem a forma semelhante ao cone de um alto-falante. A parte central do cone é marcada pela extremidade inferior do cabo do Martelo (o primeiro dos três ossículos da orelha média) em uma região chamada de umbus (umbigo).
A otoscopia é um exame realizado por um médico otorrinolaringologista que serve para avaliar as estruturas do ouvido, como o canal auditivo e o tímpano, que é a membrana muito importante para audição e que separa o ouvido interno do externo.
Para recém-nascidos e lactentes jovens, devemos tracionar o pavilhão auricular inferiormente. Já nas crianças maiores, devemos tracioná-lo postero-superiormente. Assim, retifica-se o conduto auditivo externo, facilitando a introdução do espéculo e melhorando a visualização do conduto e da membrana timpânica.
O otoscópio é um aparelho indispensável para a realização de exames nas partes internas do ouvido. É ideal para avaliar e visualizar o canal auditivo e os tímpanos.
Dados de preenchimento obrigatório no prontuário do paciente identificação do paciente: nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), gênero, naturalidade, endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito/município, estado e CEP) e nome da mãe.
Como fazer um prontuário corretamente