São erros ou violações que, quando somadas a outras condições, causam os eventos adversos no paciente. Logo, o ERRO ATIVO provoca um impacto imediato e direto. ERROS LATENTES: são “brechas”, situações de risco dentro do sistema que, ao se combinarem com os ERROS ATIVOS, criam a oportunidade para o evento adverso.
E nesse contexto há a Teoria do Queijo Suíço, modelo de análise proposto no início da década de 1990 para compreender como os erros podem transpassar as barreiras criadas, levando ao dano ao paciente.
Quando pedimos para que alguém descreva um queijo suíço, a primeira imagem que vem à cabeça é a daquela peça cheia de furinhos. E está correto. Este é o queijo emmental, talvez o mais famoso dos suíços no Brasil. Mas além dele, há cerca de 500 outros produzidos naquele país.
James Reason, psicólogo britânico, especialista em comportamentos humanos, definiu o Modelo do Queijo Suíço na década de 90, focando nos riscos atrelados aos processos que podem ocasionar um acidente (Figura 3).
Do ponto de vista do conhecimento somos como eternos “queijos suíços” porque somos seres que não possuímos a verdade absoluta em nossas mãos e sempre vamos estar cheios de buracos que representam as perguntas e conhecimentos que ainda não temos.
No Brasil costuma se chamar de queijos finos os queijos maturados, que são queijos que precisam ficar muitos dias, meses, ou anos em condições de temperatura e umidade específicas para que as bactérias lácteas ou fungos inoculados cresçam e confiram sabor e aroma especiais.
As condições latentes, como o nome sugere, podem permanecer dormentes no sistema por anos antes que se combinem com as falhas ativas provocando acidentes. As falhas ativas não podem ser previstas facilmente, mas as condições latentes podem ser identificadas e corrigidas antes de um evento adverso.