Por Que Auscultar?
La auscultación por lo regular se lleva a cabo usando un instrumento llamado estetoscopio. Los proveedores de atención médica auscultan rutinariamente los pulmones, el corazón e intestinos de una persona para evaluar estas características de los sonidos:
Swartz MH, Swartz TH. The physical examination. In: Swartz MH, ed. Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2021:chap 6.
Introducción a los Ruidos Respiratorios
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Dicho esto se puede identificar una punta que coincide con el extremo anterior del ventrículo izquierdo o “ápex cardíaco”, una base en donde se encuentran porciones de ambas aurículas, venas cavas superior e inferior así como arterias y venas pulmonares, una cara anterior (esternocostal), una cara inferior (diafragmática) y dos caras laterales (pulmonares), estas caras coinciden con las porciones anterior, posterior y laterales de aurículas y ventrículos cardíacos (figura 1).
Los ruidos cardíacos son la expresión sonora del cierre de las válvulas cardíacas, su funcionamiento fisiológico siempre es unidireccional, lo cual permite la correcta circulación de la sangre a través del circuito cardiovascular. La auscultación del área precordial permite la identificación de estos ruidos y sus matices en los 5 focos de auscultación. Existen ruidos que no son producidos por el cierre de las válvulas, por mencionar algunos podemos encontrar los llamados soplos y los ruidos de Korotkoff, ambos producidos por la interrupción del flujo natural de la sangre (flujo laminar) al convertirse en flujo turbulento cada vez que se encuentra una disminución del radio de los conductos por donde ésta circula.
Temas de salud relacionados
El sonido es el de un desdoblamiento fijo de S2, es decir, S1–A2–P2 en reposo ("hacia afuera") y con la inspiración ("hacia adentro"). El desdoblamiento queda fijo porque aumenta el volumen del flujo a través del ventrículo derecho durante el ciclo respiratorio, lo que elimina el retraso normal en el cierre de la válvula pulmonar asociado con la inspiración.
Las altas presiones en la arteria pulmonar pueden dilatar la arteria pulmonar, estirar el anillo de la válvula y producir un clic cuando las cúspides tensas se abran rápidamente.
El rendimiento de la auscultación pulmonar como herramienta diagnóstica de discriminación de enfer medad ha sido explorado en distintos escenarios con resultados variables. En un estudio realizado en urgen cias para evaluar el rendimiento del examen físico en niños con fiebre se reporta baja sensibilidad (10-50%) y alta especificidad (90-100) para diagnóstico de en fermedad bacteriana, entre ellas neumonía24. Por otra parte, la presencia de sibilancias en niños menores de 5 años con neumonía se ha reportado con un valor predictivo positivo de 96% para etiología viral25. Ante estos resultados, resulta inapropiado intentar generalizar el rendimiento diagnóstico de la auscultación pulmonar puesto que va a depender del escenario considerado. A modo de ejemplo, sirve considerar la importancia que se le da a la presencia de sibilancias como estándar de oro para el diagnóstico de asma cuando se reporta en forma recurrente, lo que se ha validado en forma repe tida en distintas cohortes en todo el mundo26,27.
Referencias
Los estudios de concordancia entre profesionales también muestran distinto rendimiento dependiendo de los ruidos que son elegidos en el análisis. Muñoz9 realizó un estudio de concordancia entre profesionales utilizando como referencia solo ruidos adventicios de finidos en la nueva nomenclatura internacional de rui dos respiratorios20. La concordancia inter-observador reportada fue substancial pero variable (k = 0,55-0,84) entre kinesiólogos del área respiratoria. Al analizar por separado los ruidos respiratorios, es notorio que la concordancia fue superior para las presencia de crepitaciones finas (k = 0,84) comparada con la presencia de crepitaciones gruesas (k = 0,69). Esto se podría ex plicar en base al rango de frecuencia que presentan los distintos ruidos21, siendo muy diferente del rango de frecuencia que presenta el murmullo pulmonar nor mal comparado con las crepitaciones finas. De este modo, es teóricamente más fácil para el profesional distinguir la presencia de crepitaciones finas que las crepitaciones gruesas.
A diferencia de los ruidos sistólicos, los diastólicos son de tono grave, menos intensos y más prolongados. Excepto por S2, estos sonidos usualmente son anormales en adultos, aunque un S3 puede ser fisiológico hasta los 40 años y durante el embarazo.
El sonido es el de un desdoblamiento amplio, es decir, S1–A2–P2 en reposo (“hacia afuera”) con un intervalo aún más amplio de A2–P2 con inspiración (“hacia adentro”). El bloqueo de la rama derecha del haz de HIs retrasa el cierre de la válvula pulmonar de manera que el desdoblamiento de S2 se vuelve audible en reposo. La inspiración disminuye la presión intratorácica, atrae más sangre hacia el ventrículo derecho y pospone aún más el cierre de la válvula pulmonar, de manera que el desdoblamiento normal se amplía.
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Información
El análisis computarizado de ruidos respiratorios podría aportar objetividad al momento de analizar rui dos respiratorios debido a la estandarización que pre senta actualmente10,11. Esta técnica permite la descom posición de la señal en sus diferentes frecuencias para caracterizar con más precisión este tipo de señales12,13 y analizar así de forma más objetiva los ruidos respira torios (Figura 1 y Figura 2); sin embargo, la auscultación con equipos electrónicos todavía no han logrado filtrar los ruidos ambientales que interfieren con la señal digital y tampoco el análisis está disponible de forma inmediata para el diagnóstico clínico.
Por último, también se ha explorado la utilidad que tendría el análisis de ruidos respiratorios en relación al control de la enfermedad que se estudia. La monitorización de sibilancias nocturnas utilizando CORSA en pacientes pediátricos y su correlación con actividad de enfermedad ha mostrado ser una herramienta no in vasiva que posee buena asociación con otros paráme tros convencionales utilizados para evaluar actividad de enfermedad (índices espirométricos, reactividad bronquial, reporte de síntomas diarios), y que pudiera asistir en la evaluación de eficacia de tratamiento de los pacientes39,40,42,43.
Sonidos Respiratorios Anormales:
Debe examinarse todo el precordio en forma sistemática desde el sitio sobre el que se ausculta el choque de la punta con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Luego, el paciente debe rotar al decúbito supino y la auscultación debe continuar en el borde esternal inferior izquierdo, avanzar en dirección cefálica para auscultar cada espacio intercostal y luego en dirección caudal desde el borde esternal derecho superior. El médico también debe auscultar sobre la axila izquierda y por encima de las clavículas. A continuación, el paciente debe sentarse erguido para auscultar la espalda, luego inclinarse hacia adelante para contribuir a la auscultación de los soplos diastólicos aórtico y pulmonar o los roces pericárdicos.
Foco mitral o apexiano: quinto espacio intercostal, línea medioclavicular izquierda. Es donde mejor se escuchan los ruidos generados por la válvula mitral, debido a la posición que tiene el ventrículo izquierdo de mayor contacto con la pared costal.
Sonidos Respiratorios Normales
La técnica de auscultación pulmonar ha sido eva luada de dos formas: por medio de la comparación de los hallazgos entre profesionales, y por medio de la va loración del rendimiento de un determinado ruido con un diagnóstico determinado.
De manera esquemática, el corazón se asemeja a una pirámide recostada en uno de sus lados, se encuentra orientada con la punta hacia abajo, hacia adelante y ligeramente rotada hacia la izquierda, mientas que la base se encuentra posterior y con ligera rotación hacia la derecha.
El corazón es una víscera que se encuentra ubicada en el mediastino medio, dentro de la cavidad torácica. En este mismo compartimiento se encuentra el pericardio (elemento que proporciona recubrimiento y sujeción al corazón), el nacimiento de los llamados grandes vasos (arterias y venas pulmonares, arteria aorta y venas cavas superior e inferior), nervios del sistema nervioso encargados de la estimulación neuronal, así como pequeñas arterias (arterias coronarias) encargadas del aporte de nutrientes al tejido cardíaco y venas que forman un “drenaje” para recoger la sangre utilizada por el vital órgano.