O exame físico compreende os seguintes aspectos:
Dados de preenchimento obrigatório no prontuário do paciente identificação do paciente: nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), gênero, naturalidade, endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito/município, estado e CEP) e nome da mãe.
Como fazer um prontuário corretamente
Nos prontuários em suporte de papel, é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM; e.
Art. 87 - Deixar de elaborar prontuário médico legível para cada paciente. Art. 88 - Negar ao paciente acesso ao seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.
O prontuário médico em suporte de papel deve ser preservado pelo prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro.
A evolução é o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Nesse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes.
O registro de evolução de enfermagem é um documento que atesta o diagnóstico feito pelo profissional, os parâmetros avaliados descritos e as condutas desenvolvidas no paciente, a fim de curar ou controlar a condição clínica que o aflige.
Ao total são 4 Tipos, confira:
A anamnese alimentar Por meio de uma conversa detalhada ou até com o preenchimento de um questionário previamente elaborado, o nutricionista deve analisar a quantidade e qualidade de alimentos ingeridos pelo paciente no seu dia a dia.
Faça todas as medidas do paciente, peso, altura, circunferências e pregas cutâneas, a ferramenta “Avaliações antropométricas” faz o cálculo de todos os dados, mostra percentual de gordura através de vários protocolos, classificação de IMC e classificações de circunferências e pregas.
Diagnóstico nutricional é a identificação e determinação do estado nutricional do indivíduo, elaborado com base em dados clínicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos, obtidos quando da avaliação nutricional e durante o acompanhamento individualizado (CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS, 2005).
As condutas nutricionais variam de acordo com cada paciente. Uma análise completa do seu perfil bioquímico, alimentar, histórico familiar, hábitos, e seu perfil genético, entre outros parâmetros, são cruciais para a determinação do tratamento e da conduta mais adequada.
Nós mapeamos algumas precauções a serem tomadas e algumas ótimas ferramentas que podem ser utilizadas para fazer o seu atendimento online.
Os 5 passos para montar um cardápio saudável
Somente o profissional formado em Nutrição é habilitado para prescrever dietas, de acordo com a proporção correta de nutrientes e calorias, para cada indivíduo.
Dicas simples para dieta