Para realiza-lo o profissional deve usar o sistema de Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP2) e também o Código Internacional de Doenças (CID10). S - Subjetivo - Parecer ou queixa do Paciente. O - Objetivo - Coleta de Informações para gerar Avaliação. Ex.: Peso, temperatura, Altura, etc.
Resumindo: o prontuário é um documento legal e obrigatório, de direito do paciente e de responsabilidade do médico e da instituição de saúde. Seu preenchimento deve ser feito de maneira diligente e cuidadosa, sempre.
O que fazer em caso de perda de Prontuário Médico
Enquanto não forem retirados pelos pacientes, os exames (incluindo raio-x, ressonância magnética e tomografia computadorizada) devem ser armazenados pelo prazo mínimo de 20 anos se não estiverem arquivados eletronicamente. Se o arquivo for digital, então o exame deve ficar arquivado de forma permanente.
Exames de imagem, como Tomografia Computadorizada, Ultrassonografia (ou Ecografia), Ressonância Magnética, Densitometria Óssea e Mamografia, por exemplo, possuem validade de até 6 meses, desde que esteja em bom estado de conservação (precisa estar legível), e que se considere a finalidade para a qual o exame foi ...
Qual o tempo de validade de um eletrocardiograma? A validade do exame de eletrocardiograma vai depender da condição clínica de cada paciente. Para exames de rotina em pacientes jovens, a cada 2 anos é um tempo razoável entre os exames.
Exames que salvam: conheça os preventivos para o coração
semestral e na condição de ter alguma doença (por exemplo, hipertensão, diabete, sopros benignos) recomendamos avaliação médica a cada 3 ou 4 meses. Mas o exame de ergometria tem validade anual, para pessoas normais.
Como é supersimples e nada invasivo, todos podem realizar esse exame. O eletrocardiograma também não precisa de um preparo prévio — nada de jejum ou algo do tipo.
Como é o preparo para o eletrocardiograma Não há necessidade de nenhum preparo para a realização desse exame. Recomenda-se que mulheres usem roupas que permitam tirar somente a parte de cima para facilitar. Em alguns homens pode ser necessário depilar partes do tórax para fixação dos eletrodos.
Preparando o paciente adequadamente Para a realização do exame, é necessário colocar os eletrodos em pontos específicos do corpo. Se o paciente apresentar muitos pelos nesses locais, será necessário uma tricotomia (depilação), para que o eletrodo se fixe corretamente e não haja interferências.
O passo mais importante é assegurar que a pele do paciente esteja em contato com o eletrodo sem obstruções, pois o registro dos impulsos elétricos é item mais importante para a realização do exame. Portanto, os cuidados com o paciente são fundamentais. A preparação da pele para receber o eletrodo é crucial.
O ideal é que os eletrodos vermelho e verde fiquem no espaço logo acima do pulso e, os demais, logo acima dos calcanhares. Quando for colocar os eletrodos precordiais, conte os espaços entre as costelas do lado direito para encontrar a posição V1, no 4º espaço intercostal, à margem direita do esterno.