Devem ser registrados após o cuidado prestado e conter a orientação fornecida ou a informação obtida; Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; Não devem conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
O registro de evolução de enfermagem é um documento que atesta o diagnóstico feito pelo profissional, os parâmetros avaliados descritos e as condutas desenvolvidas no paciente, a fim de curar ou controlar a condição clínica que o aflige.
Os registros executados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem), têm a finalidade fundamental de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável ...
Procedimentos:
O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
O prontuário de paciente é definido pelo Conselho Federal de Medicina como sendo “o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e ...
As intervenções registradas deverão ser limitadas àquelas necessárias ao entendimento do caso ou para estabelecer as intervenções que serão feitas. Ou seja, no prontuário devem constar somente informações “necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho”.
Dados de preenchimento obrigatório no prontuário do paciente São eles: identificação do paciente: nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), gênero, naturalidade, endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito/município, estado e CEP) e nome da mãe.
O próprio paciente, ou seu representante legal, tem o direito de solicitar e obter cópia integral de seu prontuário. Esse direito está previsto no Código de Ética Médica e no Código de Defesa do Consumidor (CDC). É vedado ao médico: Art.
Tudo isso pode ser de uso exclusivo do paciente, como um prontuário eletrônico, ou pode ser acessado por um ou mais médicos responsáveis pelo acompanhamento e cadastro das informações de saúde do paciente. Para isso, basta o usuário efetuar a autorização no próprio site.
O Prontuário SUAS é um instrumento técnico formado por um conjunto de informações relativas à família ou membro familiar que possibilita a comunicação entre os membros da equipe de referência do CRAS ou do CREAS e a continuidade do serviço prestado ao indivíduo.
Por determinação do Ministério da Saúde, todas as pessoas, incluindo quem tem plano de saúde, deve ter o Cartão Nacional de Saúde (CNS). Para saber o seu número ou se possui, acesse o Portal do Cidadão.
Quando o usuário, por qualquer motivo, esquecer a senha de acesso, deve solicitar ao administrador do sistema ou ao coordenador da UBS que a redefina. Ao redefiní-la, ela voltará a ser a senha padrão do sistema (CNS do profissional mais a palavra “esus”).
Para fazer o download (baixar) do sistema para instalação, basta acessar o site do e-SUS Atenção Básica, dentro do Portal do DAB, por meio do endereço: http://dab.saude.gov.br/esus.
De forma direta, o Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) do Sistema e-SUS Atenção Básica é um software onde todas as informações clínicas e administrativas do paciente ficam armazenadas, no contexto da Unidade Básica de Saúde (UBS), tendo como principal objetivo informatizar o fluxo de atendimento do cidadão realizado ...