O Que Avalia O Teste Do Desenho Do Relgio?

O MMSE é o teste neuropsicológico mais comum para o rastreio da Doença de Alzheimer e de outras causas de demência. Avalia capacidades, tais como leitura, escrita, orientação e memória a curto prazo.

O TDR é um instrumento de rastreio de funções executivas que indica padrões de funcionamento frontais e temporoparietais, sendo frequentemente usado para diagnóstico de demências. Pacientes com escores normais no Meem podem ter alterações funcionais indicadas por esse instrumento. Em sua aplicação, solicita-se ao paciente que desenhe o mostrador de um relógio com os ponteiros indicando 11 e 10. A correção seguiu os pressupostos de Mendez et al. (1992) e Shulman et al. (1993). A primeira é uma lista de 20 critérios para indicar a presença à qual é atribuída um ponto, e soma- se a pontuação total. Já Shulman et al. (1993) apresentam um critério de 0-5 pontos quanto à qualidade geral do relógio.

artigo

O TDR e o teste de FV foram comparados entre si e entre outros instrumentos de ampla aplicação no Brasil. A correlação entre o TDR e o Meem foi moderada, resultado que corrobora a pesquisa de Shulman (2000) que encontrou coeficiente de correlação entre 0,30 e 0,77. O artigo de Ferrucci et al. (1996) corrobora as ideias apontadas nesta pesquisa, em que o potencial diagnóstico aumenta consideravelmente quando se associam testes cognitivos aplicados concomitantemente. Outro estudo que justifica a boa correlação entre o TDR e o Meem foi realizado por Kirby, Denihan, Bruce, Coakley e Lawlor (2001), que descreveram que a associação entre TDR e Meem ajudou a identificar corretamente 39 dos 41 casos duvidosos de demência, com uma sensibilidade de 95%.

A combinação do TDR com o Camcog mostrou boa correlação com o diagnóstico. Um estudo realizado por Aprahamian et al. (2011), em que se utilizou o Camcog, evidenciou alta acurácia em diagnosticar casos de DA. Esse fato justifica a boa correlação entre o TDR e o teste de FV apresentados nesta pesquisa. O teste de FV é de simples aplicação e utilizado na investigação diagnóstica, evidenciando um maior declínio em pacientes com suspeita de DA (Nutter-Upham et al., 2008). O teste de FV mostrou boa correlação com TDR, Camcog e Meem quando avaliados DA e controles normais. Contudo, um estudo realizado por Ladeira et al. (2009) não encontrou diferenças significativas quando associou o Meem, o teste de FV e o TDR entre pacientes com diagnóstico de comprometimento cognitivo leve (CCL) e controles normais. Uma justificativa encontrada pelos autores foi que, para o diagnóstico do CCL, seriam necessárias avaliações neuropsicológicas mais estruturadas e não somente testes de rastreio, como no caso do Meem, TDR e FV.

TDR

Mckhann et al. (2011) e Albert et al. (2011) descrevem novas recomendações para o diagnóstico de DA e asseguram a maior importância dos testes neuropsicométricos na investigação diagnóstica nas síndromes demenciais. Nesse contexto, um teste amplamente utilizado é o Meem, porém há uma limitação das avaliações de função executiva e visuoespacial, e, em casos de estágios iniciais, o Meem pode não ser um bom instrumento (Ladeira, Diniz, Nunes, & Forlenza, 2009).

Duro, D., Carneiro, D., Freitas, S., Pereira, M., Santiago, B., & Santana, I. (2015). Validation studies of the Clock Drawing Test in Mild Cognitive Impairment. European Journal of Neurology, 22(suppl 1), 496.

SUMÁRIO Pág.

O diagnóstico de uma doença demencial é complexo. De maneira geral, são feitas avaliações neuro-psicológicas diversas, associadas a exames clínicos, laboratoriais e de imagem. São várias as possibilidades de diagnóstico: pseudo-demência da depressão, demência vascular, doença de Alzheimer… Como chegar de maneira mais rápida e efetiva ao diagnóstico correto?

O TDR tem sido usado como um instrumento de rastreio cognitivo útil para diferenciar desempenhos de grupos sem problemas cognitivos de grupos clínicos com declínio cognitivo, nomeadamente o Declínio Cognitivo Ligeiro (DCL) e múltiplas formas de demência. A investigação portuguesa com o TDR (listada a seguir) inclui estudos de validação com grupos com DCL e Doença de Alzheimer, assim como com as principais patologias neurogenerativas e vasculares com défice cognitivo associado (v.g., Demência Frontotemporal, Demência com Corpos de Lewy, Doença de Parkinson com demência e Demência Vascular). Inclui, igualmente, a análise dos vários sistemas de cotação e interpretação dos resultados, exame do impacto de variáveis sociodemográficas e de saúde, dados de natureza psicométrica e normativa, e correlação com variáveis biológicas e neuroimagem.

The clock drawing (CDT) and verbal fluency tests (VF) is a simple application widely used in neuropsychological evaluations aimed to investigate dementia in elderly. The diagnosis of Alzheimer’s disease is clinical, but the cognitive tests are of great help during the anamnesis. The objective this study was to evaluate the correlation between the tests of verbal fluency and clock drawing test and other cognitive tests used in Alzheimer’s disease screening. Cross-sectional study with 130 elderly, evaluated by the instruments: Cambridge cognitive examination (Camcog), mini mental state exam (MMSE), VF and CDT. Alzheimer’s disease criteria were based on National Institute for Communicative Disorders and Stroke – Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (Nincds-ADRDA). Normal control group was formed considering subjects did not fill the criteria for dementia syndrome. The results showed a significant and moderate correlation between the instruments used. It can be concluded that the tests may be used in combination showing a good correlation for this population.

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Indicadores

Ferrucci, L., Cecchi, F., Guralnik, J. M., Giampaoli, S., Lo Noce, C., Salani, B., Bandinelli, S., & Baroni, A. (1996). Does the clock drawing predict cognitive decline in older persons independent of the mini-mental state examination. Journal American Geriatric Society, 44, 1326-1331.         [ Links ]

Com relação à pontuação do TDR, muitas escalas foram desenvolvidas ao longo dos anos (Mendez, Ala, & Underwood, 1992; Shulman, Gold, Cohen, & Zucchero, 1993; Sunderland et al., 1989), e existe uma variação considerável entre a sensibilidade (de 42% a 97%) e especificidade (de 48% a 94%) encontradas nesses trabalhos. A escala de Shulman et al. (1993) pontua 5 pontos no total e um ponto de corte igual a 3. Já a escala de Mendez et al. (1992) pontua até 20 pontos para o desenho perfeito do relógio, tendo como ponto de corte igual a 18 pontos. Por tratar-se de um teste de ampla aplicação, alguns estudos analisaram seus resultados com outros testes cognitivos, como o Cambrigde cognitive examination (Camcog).

Do total de 130 participantes, 92 (70,8%) correspondiam ao sexo feminino, e a maioria (43,08%) tinha escolaridade de 1 a 4 anos. Em relação aos pacientes com DA, 70 (72,2%) eram do sexo feminino, sendo a escolaridade de 1 a 4 anos encontrada com maior frequência (44,33%), e a idade variou de 63 a 93 anos (média = 77,45 e desvio padrão [dp] = 6,95). Já o GC, com 66,70% de mulheres, mostrou-se com mais anos de escolaridade quando comparado ao grupo com DA, sendo a escolaridade acima de 8 anos igual a 39,40%, com a idade variando de 61 a 91 anos (média = 73,97 e dp = 8,36).

O que é teste de fluência verbal?

Já em quadros demenciais, o decréscimo das funções cognitivas é mais intenso e ocorre em diferentes níveis, produzindo maior variabilidade nessas medidas de rastreio e justificando as associações evidenciadas nesse grupo, bem como sua maior magnitude. Os coeficientes moderados a altos também revelam que tais perdas tendem a ser identificadas em quaisquer dos testes de rastreio empregados. Todavia, novas investigações poderiam analisar, por meio de modelagem com equações estruturais, quais funções cognitivas assumem maior relevância nesse processo para analisar as progressões dos quadros clínicos. Ainda, indicadores clínicos também poderiam ser incluídos nesse modelo para avaliar sua acurácia nessa mesma finalidade, em comparação aos instrumentos cognitivos, mas tal fato convida a novas investigações.

Nessa versão do teste, o sujeito é solicitado a dizer o maior número possível de palavras, num período de 60 segundos, para cada uma das letras (F, A e S). O escore total é dado mediante a soma de todas as palavras corretas iniciadas com as três letras. Gírias e palavras estrangeiras são considera- das corretas.

Brucki, S. M. D., Nitrini, R., Caramelli, P., Bertolucci, P. H. F., & Okamoto, I. H. (2003). Sugestões para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil. Arquivos de Neuropsiquiatria, 61(3-B) 777-781.         [ Links ]

O Teste do Desenho do Relógio é um instrumento simples e de fácil aplicação. Pode ser executado de maneira rápida e objetiva.

O teste de FV consiste em avaliar, em um minuto, o maior número de palavras verbalizadas pelo paciente, de acordo com uma determinada categoria. Existe o teste de FV que avalia o componente semântico (quando é solicitado que o paciente fale o maior número de palavras de acordo com uma determinada categoria, como nome de animais em um minuto) e o componente fonológico (quando é solicitado que o paciente fale o maior número de palavras que se inicia com uma determinada letra, como palavras que começam com a letra “M”) (Brucki et al., 2003). Segundo Brucki et al. (2003), o ponto de corte para o teste de FV é feito de acordo com a escolaridade: para analfabetos, é de 9 pontos, entre 1 e 8 anos de estudo igual a 12 pontos, e acima de 9 anos de estudo o ponto de corte é igual a 13 pontos.

O MMSE é uma escala de avaliação cognitiva prática e útil na investigação de pacientes com risco de demência, como é o caso de idosos. A escala apresenta sensibilidade de 84% e especificidade de 60% quando o tradicional ponto de corte 23/24 é utilizado em uma amostra de idosos atendidos num ambulatório de saúde mental.

Qual teste para Alzheimer?

Nessa perspectiva, um dos instrumentos de uso frequente para auxiliar o diagnóstico de pacientes com Alzheimer é o teste do desenho do relógio (TDR), criado por Critchley, em 1953, como uma testagem funcional. Atualmente, o TDR é amplamente utilizado como teste de rastreio, de simples aplicação e de rápida execução, que avalia diversas dimensões cognitivas, como memória, função motora, função executiva e compreensão verbal (Aprahamian, Martinelli, Cecato, Izbicki, & Yassuda, 2011). Por avaliar a memória e outras funções cognitivas, o TDR é aplicado em idosos com suspeita de síndrome demencial, auxiliando na investigação diagnóstica. Para Shulman, Shedletsky e Silver (1986), os sinais de declínio cognitivo no TDR são mais evidentes no momento em que o paciente indica de maneira errada o horário, principalmente quando se exige o horário de “onze horas e dez minutos”, em que é necessário o pensamento abstrato para a execução da tarefa. Muitos pacientes com demência não conseguem executar o horário exigido.

Trata-se de um instrumento que avalia o raciocínio abstrato, a capacidade do sujeito de gerar estratégias de solução de problemas em resposta a condições mutáveis. Os critérios de resolução são inicialmente desconhecidos e mutantes, exigindo do respondente uma compreensão dos princípios lógicos do problema.

O teste de desenho do relógio é um método rápido de triagem que ajuda a avaliar o funcionamento mental e tem o benefício de ser um teste bastante respeitado devido à quantidade de pesquisas que apoiam seu uso. Muitas vezes, pode ser um componente útil de uma avaliação completa quando um diagnóstico de demência (ou outro comprometimento cognitivo) está sendo considerado.

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