Como fazer um prontuário corretamente
Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN. Além disso, deve constar no documento a observação e o registro de como o paciente chegou até a clínica ou o hospital (de onde veio, se tem acompanhante, se está em condições de locomoção).
As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.
Anotar todas as observações efetuadas e os cuidados realizados, ainda que sejam específicos, padronizados ou de rotina; Constar, ainda, todas as respostas do paciente resultantes dos cuidados prescritos pela equipe, como relatos de queixas, sintomas observados e intercorrências pontuais.
A Evolução de Enfermagem é um importante instrumento para o enfermeiro registrar e fundamentar as intervenções necessárias no cuidado ao paciente. Com a Resolução COFEN 358/2009, o termo Evolução de Enfermagem foi substituído por Avaliação de Enfermagem.
Qual o objetivo da Evolução de Enfermagem? Avaliar a eficácia das intervenções de enfermagem, definidas no planejamento da assistência. Para isso, o enfermeiro deve conhecer os parâmetros de normalidade e comparar com os parâmetros atuais do paciente.
Acompanhe, a seguir, as etapas desse processo de enfermagem.
O quarto capítulo – Primeira Etapa do Processo de Enfermagem: Investigação (Anamnese e Exame Físico) – discute a respeito da investigação para identificar problemas e necessidades do paciente e assim, determinar seu estado de saúde.
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é um método de prestação de cuidados com o objetivo de reduzir as complicações durante o tratamento de forma a facilitar a adaptação e recuperação do paciente.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) SAE é uma metodologia que estabelece um novo paradigma ao trabalho da enfermagem, proporcionando um direcionamento que serve como norteador das ações da equipe.