O que fazer em caso de perda de Prontuário Médico
Resumindo: o prontuário é um documento legal e obrigatório, de direito do paciente e de responsabilidade do médico e da instituição de saúde. Seu preenchimento deve ser feito de maneira diligente e cuidadosa, sempre.
O prontuário do paciente é definido pelo Conselho Federal de Medicina como sendo: O documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e ...
O principal objetivo do prontuário é servir como base para a comunicação entre profissionais de saúde, integrando e garantindo a continuidade do tratamento. As informações também dão maior segurança ao paciente, que tem o direito de ser esclarecido sobre o documento.
O PEP – Prontuário Eletrônico do Paciente é uma tecnologia utilizada em instituições de saúde, no registro, armazenamento e controle digital das informações dos pacientes.
A evolução é o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Nesse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes.
Anotar todas as observações efetuadas e os cuidados realizados, ainda que sejam específicos, padronizados ou de rotina; Constar, ainda, todas as respostas do paciente resultantes dos cuidados prescritos pela equipe, como relatos de queixas, sintomas observados e intercorrências pontuais.
Comece com um cabeçalho básico. A - Nome, idade, Data da internação, Qual dia de internação, diagnóstico ou qual PO de qual cirurgia. B - Fale sobre como o paciente evoluiu da última visita até agora. C - Fale quais medidas foram feitas para melhorar a intercorrência que aconteceu.
precisam ser completas, legíveis, claras e cronológicas; sempre conter observações dos cuidados de rotina e específicos; constar resposta do paciente aos cuidados prescritos, sinais e sintomas observados; dar preferência à descrição de características, como quantidade (ml, l), forma, coloração, tamanho (cm, mm etc.);