Quando Indicada A Toracocentese?
O derrame pleural, no Brasil, tem uma incidência anual de cerca de 1.000.000 de casos. Trata-se do acúmulo anormal de líquido entre as pleuras parietal e visceral. Este acúmulo ocorre, de um modo geral, em decorrência do desequilíbrio entre a entrada e saída de líquido na cavidade pleural. Diariamente são produzidos cerca de 700mL de líquido que trafega entre o espaço virtual das pleuras com a função de lubrificar os folhetos pleurais. Quase todo o líquido formado é removido pela extensa rede linfática presente na pleura parietal. Seu acúmulo promove o tão temido derrame pleural cujas principais causas são: a) aumento da pressão hidrostática; b) diminuição da pressão oncótica; c) diminuição da pressão no espaço pleural; d) aumento da permeabilidade na microcirculação d) bloqueio da drenagem linfática; e) passagem de líquido a partir do peritônio. Quando um desses mecanismos está desregulado temos o derrame pleural.
3. Reflexo vaso-vagal: Manifestado por sudorese, pré-síncope, sensação de mal-estar, náuseas ou vômitos. Os sintomas se resolvem com a interrupção do procedimento.
Tipos de toracocentese
Somente os pacientes instáveis e aqueles com alto risco de descompensação por complicações precisam de monitoramento [p. ex., oximetria de pulso e eletrocardiografia (ECG)].
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Se uma quantidade maior de líquido é drenada, gire a válvula reguladora e deixe o líquido drenar para dentro de um frasco ou saco de coleta. Alternativamente, aspirar o líquido usando a seringa, tomando cuidado para liberar periodicamente a pressão no êmbolo.
Como a toracocentese é realizada?
A toracocentese pode ser diagnóstica, com principal indicação para pacientes com derrame pleural sem diagnóstico etiológico, ou terapêutica, para o alívio sintomático (dispneia, tosse e dor torácica). Também pode ser considerada para pacientes com derrames de origem cardíaca, renal, neoplásica ou que aguardem o ajuste terapêutico de doença de base.
Em pacientes jovens deve-se pensar em tuberculose pleural e processos infecciosos, já nos idosos pensar em insuficiência cardíaca e/ou neoplasia, não se esquecendo da tuberculose e tromboembolismo pulmonar.
Cuidados após a toracocentese
Passo 4: Colocar luvas estéreis e pedir que um assistente abra a bandeja de toracocentese. Limpar a área em torno do local de inserção com iodopovidona ou clorexidina. Alternativamente, alguns médicos aplicam solução antisséptica antes da colocação das luvas estéreis. Colocar o campo fenestrado centrado no local de inserção. Evitar a contaminação das luvas.
Aspirar o anestésico com uma seringa acoplada a agulha 40x12mm e, em seguida, puncionar a borda superior da costela inferior com agulha 30x7mm, na região lateral à musculatura paravertebral e medial à ponta da escápula ipsilateral ao lado do derrame. Introduzir o anestésico lentamente, sempre lembrando de aspirar para verificar se não puncionou algum vaso. Todos os planos devem ser anestesiados: pele, tecido subcutâneo, espaço intercostal e pleura parietal. Durante a punção com agulha, já é possível confirmar a presença de líquido no local puncionado.
Possíveis complicações
7. Introduzir a agulha de anestesia na borda superior do arco costal inferior, gradualmente, a cada pequeno avanço, aspirar e injetar o anestésico até que seja atingido o espaço pleural.
Todo médico que atua na emergência deve estar familiarizado com a técnica de realização da toracocentese, pois esse procedimento frequentemente necessita ser realizado em caráter emergencial, podendo ser determinante no prognóstico do paciente, como no caso do pneumotórax hipertensivo.
O paciente deve estar sentado com os braços apoiados em anteparo, mesa ou segurando um suporte de soro à sua frente. Após preparar o material e realizar a assepsia o médico deve posicionar-se atrás do paciente e proceder da seguinte maneira:
Conectar um dispositivo de agulha/catéter de toracocentese de grande calibre (16 a 19) à válvula controladora de fluxo de 3 vias, colocar uma seringa de 30 a 50 mL em uma porta da válvula reguladora e conectar um tubo de drenagem à outra porta.
Passo 3: O local de inserção da agulha deve ser um espaço intercostal abaixo do nível do derrame, na porção superior da costela e na metade da distância entre a linha axilar posterior e os músculos paraespinais. Uma abordagem alternativa é inserir a agulha acima da oitava costela, o mais baixo possível no derrame. Marcar o local com uma endentação na pele com a unha ou com a ponta da caneta.
Como é feita
7. Punção hepática ou esplênica: A punção hepática ou esplênica inadvertida, geralmente, está relacionada ao posicionamento inadequado do paciente (posicionar o paciente sentado reduz o risco) e à realização da punção abaixo do 9º EIC. O prognóstico, na maior parte dos casos, é favorável, caso tenha sido usado um jelco 14-16 gauge e o paciente não esteja com plaquetopenia ou coagulograma alterado.
Está indicada a centese do derrame pleural que esteja contribuindo para a dispneia do paciente. Muitas vezes é realizada em conjunto com a toracocentese diagnóstica na abordagem inicial do paciente. Em pacientes com evidências de encarceramento pulmonar esse procedimento, geralmente, não está indicado, pois não será suficiente para gerar a expansão do parênquima pulmonar. Caso o líquido volte a acumular rapidamente, pode estar indicada a drenagem torácica.
5. Faça uma incisão de 1-2 cm paralela ao arco costal e realize a dissecção dos planos, do tecido subcutâneo e da musculatura acima do arco costal, utilizando uma pinça hemostática curva.
O que é toracocentese?
8. Introduzir o jelco 14 ou 16 até que seja atingido o espaço pleural, usando o mesmo pertuito da anestesia. Quando ocorrer a saída de líquido, retire o mandril do jelco e conecte a seringa de 20 mL.
A toracocentese descompressiva deve ser realizada em pacientes com alta suspeita clínica ou com pneumotórax hipertensivo confirmado. Deve-se suspeitar de pneumotórax hipertensivo em pacientes com piora respiratória, sons respiratórios abolidos em hemitórax com percussão timpânica, desvio de traqueia contralateral, instabilidade hemodinâmica e turgência jugular.
Qual a diferença entre Toracocentese e drenagem Toracica?
A toracocentese é o procedimento de acesso à cavidade pleural por punção a partir da parede torácica. Permite realizar: Uma drenagem pleural, ou seja, a remoção de acumulações anormais de líquido ali presentes; Biópsias da pleura, isto é, a obtenção de amostras de tecido.
Como é feita a retirada de água no pulmão?
A inserção do dreno torácico (também denominada toracostomia com dreno) é um procedimento no qual um dreno é inserido no espaço entre o pulmão e a parede torácica (denominado espaço pleural). O procedimento é feito para drenar ar do espaço em caso de colapso pulmonar (um quadro clínico denominado pneumotórax).
Como se faz a Toracocentese?
Inserir a agulha ao longo da borda superior do arco costal durante a aspiração e avançá-la até o derrame. Quando líquido ou sangue é aspirado, inserir o cateter sobre a agulha no espaço pleural e retirar a agulha, deixando o cateter no espaço pleural.
Qual a finalidade da toracotomia?
Toracotomia é a abertura da cavidade torácica com a finalidade de intervenção sobre determinados órgãos ou patologias ali existentes, como: pleura, pulmão, esôfago, traquéia, timo, coração, pericárdio, aorta, coluna, nervos (simpático), músculos (diafragma), linfáticos (ductus torácico) e a própria parede torácica.