Qual Parte Do Sistema Nervoso Est Envolvida Com A Enurese?

O controle da micção, apesar da aparente simplicidade em seu funcionamento, apresenta vários níveis de regulação com relativa complexidade. Em estados conscientes e inconscientes, envolve a atividade de nervos periféricos, da medula sacral e das áreas centrais que constituem o bulbo, a ponte, o mesencéfalo e o córtex

Ainda, ao entrarem para a sala de entrevista, as crianças e seus responsáveis escutavam uma breve apresentação do "por quê" do convite para participarem da entrevista, e a criança posteriormente era convidada a compartilhar um espaço lúdico existente na Instituição e coordenado pelo "Saúde e Brincar", "Programa de Atenção Integral à Criança Hospitalizada" que atende a crianças, adolescentes e seus acompanhantes, com a proposta interdisciplinar de utilização do lúdico como forma de intervenção terapêutica, visando prevenir agravos a quadros de hospitalização e de convivência com tratamentos ambulatoriais recorrentes. Assim, somente familiares foram entrevistados.

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OBJECTIVES: to discuss perception and meanings by families to child related enuresis through a social and anthropological perspective in the context of issues identified in the explanatory models of disease. METHOD: experience report, based on semi-structured interviews performed with twenty four (24) families/caretakers of children with enuresis. RESULTS: families of patients with enuresis expressed the need of defining the disease in a subjective manner, attempting to understand it through the feelings that it unleashes, of the changes in behavior and effects caused in other people by this disease. It was determined that enuresis is grouped in two overlapping fields: the one holding the child responsible for his or her enuresis and external factors such as the family environment and economic and social situation. CONCLUSIONS: it is recommended that healthcare professionals be aware of the risk of the biomedical regulation of their speech for it interferes with the understanding and the development of adequate treatment. Healthcare professionals should be informed on the possibility of child abuse related to enuresis and the discussion of possible strategies when working with this type of patient.

A desmopressina é um análogo estrutural do hormônio antidiurético, que reduz a produção de urina durante a noite. A molécula 1-desamino-8-D arginina vasopressina foi sintetizada em 1966. A desaminação da hemicisteína N-terminal em posição 1 produz um aumento na atividade antidiurética e na duração de ação (10-12 horas) por maior ação sobre os receptores V2 das células do túbulo coletor. A substituição da L-arginina em 8 pela D-arginina é responsável por uma diminuição na atividade vasopressina, a ação sobre os receptores V1 das fibras musculares lisas quase nulas.

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A crenoterapia também oferece alternativas de tratamento. Um resultado apresentado pelo Centro de Lons-le-Saunier, na França, com 5.000 crianças atendidas entre 1988 e 1992 foi de 23% de cura, 68% de melhora e 9% sem resultado.

Havendo sintomas que possam sugerir comprometimento neurológico, do sistema urinário e do funcionamento dos intestinos ou, ainda, doenças, como diabetes, e apneia obstrutiva do sono, por exemplo, (enurese não monossintomática), exames laboratoriais e de imagem são úteis para estabelecer o diagnóstico diferencial e orientar o tratamento.

A idéia de que a enurese é um sintoma de stress emocional deixou lugar à evidência de que a maioria das crianças enuréticas apresentam secundariamente distúrbios psicológicos comprometendo sua auto-estima e, portanto, se beneficiam de orientação e tratamento precoce^31,32,33,34.

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OBJETIVO: a enurese noturna monossintomática (ENM) ocupa papel de destaque na prática pediátrica, pela alta freqüência, pelo impacto psicossocial e por ser assunto controverso em relação à etiologia e ao tratamento. O principal interesse deste trabalho é mostrar que a ENM é uma entidade clínica bem individualizada. A enurese noturna pode ser sintoma de distúrbio miccional cuja abordagem terapêutica é completamente diferente. MÉTODOS: Encontramos na literatura uma enorme quantidade de publicações, mas procuramos selecionar, para esta revisão, as publicações clássicas e as mais recentes, de autores internacionalmente reconhecidos como estudiosos neste tema; além disso, trazemos a experiência acumulada ao longo de 13 anos no Centro de Nefrologia Pediátrica do Paraná - Unidade de Distúrbios Miccionais. RESULTADOS: A falta de consenso internacional bem definido quanto a conceituação, terminologia e classificação dificulta a avaliação dos inúmeros estudos publicados na literatura. A individualização da entidade clínica ENM é o ponto de partida fundamental para uma orientação adequada do paciente. A enurese não é um mal da civilização moderna e encontra-se presente na maioria das sociedades, dando oportunidade às mais diversas interpretações e propostas de tratamento (1). Há consenso em relação ao prejuízo da auto-estima em crianças enuréticas e, portanto, em relação ao benefício de seu tratamento. CONCLUSÕES: A enurese noturna continua sendo um grande segredo de família, e muitas crianças permanecem sem orientação e tratamento, sofrendo por falta de compreensão e tendo sua auto-estima atingida. A ENM deve ser ativamente pesquisada na ocasião da consulta pediátrica. Um interrogatório detalhado sobre hábitos e qualidade da micção, antecedentes de infecção urinária e exame físico minucioso, permite descartar outros diagnósticos. A ENM é um problema médico, merecedor de atenção dos profissionais e familiares.

A variedade de propostas terapêuticas reflete a diversidade de teorias sobre a patogênese da ENM. Enquanto essas teorias continuam em discussão, os principais fatores que contribuem para o sucesso terapêutico são o suporte da família, a motivação da criança, a paciência de todos e, sobretudo, um diagnóstico diferencial apurado, individualizando corretamente a ENM.

Crianças educadas em kibutz, longe dos pais, têm a mesma influência hereditária. A probabilidade de enurese em gêmeos idênticos é de 68%, sendo de apenas 36% em gêmeos não idênticos^9,12-15.

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Durante as discussões para situar a metodologia mais adequada para os sujeitos do estudo em referência, famílias de crianças portadoras de enurese, foi observado que duas questões eram de extrema importância. Primeiro, a metodologia deveria funcionar como facilitador no contato com os sujeitos, e segundo, essa metodologia deveria ter a habilidade de fazer "falar o objeto". Ou seja, a metodologia deveria não só facilitar a expressão dos valores, crenças e expectativas dos sujeitos, mas também criar um espaço para que os mesmos viessem a se sentir à vontade para expressar suas experiências.

É importante que o profissional de saúde entenda que, apesar de a criança não necessariamente se beneficiar com essa prática, a família se sente mais ativa no tratamento dela e se apropria com mais facilidade da doença quando tem liberdade para expressar seu universo de crenças e valores. Nesse sentido, tais estratégias não devem ser rejeitadas pelos profissionais de saúde logo na primeira abordagem. Porém, é importante que tais práticas nunca sejam substituídas pelo tratamento médico, mas sirvam de ferramenta para aumentar o engajamento familiar no tratamento. É necessário ressaltar, portanto, a necessidade de uma negociação por parte do médico que tente adequar crenças e práticas populares, propiciando o empowerment das famílias no tratamento proposto, através da utilização de recursos próprios do paciente e sua família para produzir comportamentos saudáveis e exercitar seus conhecimentos.

Os seguintes achados durante o interrogatório descartam quase que invariavelmente o diagnóstico de ENM^10,11: uma frequência de micções anormal durante o dia; mais de uma micção noturna; volume urinado anormalmente elevado; antecedentes de infecção urinária; presença de afecções neurológicas ou urológicas, poliúria, constipação ou encoprese; "assaduras freqüentes", odor de urina nas roupas; alterações miccionais diurnas do tipo escapes, urgência ou manobras de contenção; jato urinário fraco, entrecortado ou com esforço; dor suprapúbica.

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Enurese noturna é uma condição que afeta 15% das crianças por volta dos cinco anos; 7%, aos dez anos e 3%, aos 12 anos. A incidência é maior nos meninos do que nas meninas.

Seguindo a mesma perspectiva, Adam e Herzlich¹⁰ ressaltam que além das influências culturais e subjetivas da expressão e visão de sintomas, podemos observar também a configuração social da doença, ou seja, o que é considerado como doença em cada sociedade. Dentro dessa noção, fenômenos tidos pela medicina como patológicos não são considerados como sintomas pela população em geral. Os autores apontam como exemplo desse aspecto da modelação cultural, certos grupos étnicos que acreditam que os vermes intestinais fazem parte do processo de digestão e assim são necessários para o funcionamento do indivíduo.

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A partir desses estudos, surgem classificações que podem orientar melhor a terapia mais adequada. Uma delas classifica a ENM em tipos I e IIa se forem enureses secundárias a um distúrbio no despertar, e em tipo IIb se for secundária a uma disfunção vesical que ocorreria só a noite⁸. Outra classificação mais recente, baseada nos possíveis fatores etiológicos, considerando uma anomalia no ritmo circadiano da vasopressina, separa em enurese noturna poliúrica, familiar, primária ou secundária³.

Ainda, foi observada uma família monoparental, tendo a mãe como cuidadora e provedora principal. Nesse caso, a organização se deu após o falecimento da avó materna que inicialmente havia assumido integralmente os cuidados da criança.

O primeiro documento sobre a enurese, o papiro de Ebers, foi encontrado em Luxor há 3.500 anos, revelando que eram administrados à criança e à mãe medicamentos à base de plantas aquáticas, sugerindo caráter familiar. Trinta e cinco séculos depois, a incidência familiar é evocada por Guyon. Na época grego-romana, Aristote, discípulo de Platão, fez as primeiras reflexões sobre as causas da enurese, observando a dificuldade da criança em acordar. Na civilização bizantina atribuía-se a enurese a um relaxamento do colo vesical, sendo indicados tônicos como o vinho quente ou óleo, e na Idade Média evocava-se Santa Catarina da Alexandria auxiliadora dos enuréticos, sendo o dia 25 de novembro a data de preces especiais. Na Renascença surge o primeiro Tratado de Medicina Infantil, de Paulus Begellardus, que, no vigésimo capítulo, refere que "os pais ficam especialmente irritados quando seus filhos molham a cama com freqüência e muitas vezes até a puberdade...". Em 1544, Thomas Phaer, pai da pediatria inglesa, em seu livro Boke of Children, no capítulo "fazendo xixi na cama" recomenda diversas terapias como pó de traquéia de galo, bexiga de animais, intestino ou cérebro de camundongo. Esta terapia com órgãos de animais persistiu por vários séculos.

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Mesmo havendo diferença na capacidade de despertar entre as crianças enuréticas, o sono tem sido qualificado como melhor do que o de crianças não enuréticas; ademais, as enuréticas raramente apresentam distúrbios do sono como pesadelos, insônia, agitação, sonambulismo ou bruxismo^29,30.

CONCLUSÕES: A enurese noturna continua sendo um grande segredo de família, e muitas crianças permanecem sem orientação e tratamento, sofrendo por falta de compreensão e tendo sua auto-estima atingida. A ENM deve ser ativamente pesquisada na ocasião da consulta pediátrica. Um interrogatório detalhado sobre hábitos e qualidade da micção, antecedentes de infecção urinária e exame físico minucioso, permite descartar outros diagnósticos. A ENM é um problema médico, merecedor de atenção dos profissionais e familiares.

Havendo recaída, pode-se repetir o esquema ou optar pela terapia combinada com monitor de alarme. A manutenção da desmopressina por períodos mais prolongados tem demonstrado segurança e maior eficácia⁵³. Outra opção para aqueles que têm boa resposta é reservar o uso da desmopressina a ocasiões sociais em que for importante não ocorrer enurese. Após administração nasal, o produto atinge sua concentração máxima em 40-70 minutos, e sua biodisponibilidade é de 10% em relação a 1% na forma oral. O efeito antidiurético inicia 15 a 30 minutos após a administração, com efeito máximo em 2 a 3 horas até 10 a 12 horas. Na forma oral, a biodisponibilidade é menor, a concentração máxima é atingida em 1 hora.

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