Quais So Os Critrios De Duke?

Fala, pessoal! Vamos conversar sobre um assunto que acabou de sair do forno: foram atualizados os Critérios de Duke para diagnóstico de Endocardite Infecciosa (EI), o chamado Critérios Duke-ISCVID 2023. 

Vários biomarcadores, como a proteína C-reativa (CRP) e a procalcitonina (PCT), provaram ser úteis no diagnóstico de EI e no monitoramento da resposta ao tratamento. Assim, os critérios Duke-ISCVID endossam a medição desses biomarcadores para auxiliar no diagnóstico, estratificação de risco e acompanhamento de pacientes com suspeita ou confirmação de EI.

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Lembre-se: a endocardite é uma infecção e inflamação da superfície endotelial cardíaca, com destruição tecidual e formação de lesões vegetativas – acometendo principalmente as valvas do coração. É causada na maioria das vezes por bactérias, porém fungos também podem ser agente patogênicos.

Todos os pacientes com Endocardite Infecciosa devem ser internados inicialmente para iniciar o tratamento – baseado na antibioticoterapia endovenosa. Em casos mais graves, com destruição importante valvar cardíaca, cirurgias para troca valvar podem ser necessárias.

Caso haja uma dificuldade de diagnóstico de EI, deve-se recorrer aos critérios modificados de Duke, que se baseiam em achados clínicos, ecocardiográficos e bacteriológicos. Tais critérios classificam o paciente em uma de três categorias: diagnóstico definitivo, diagnóstico possível e diagnóstico improvável. No caso de diagnóstico possível, as evidências encontradas não são suficientes para definição de um diagnóstico.

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Além disso, outro fato interessante foi a constatação de que os implantes de valva transcateter (a famosa TAVI) possuem risco de infecção semelhante aos implantes valvares cirúrgicos tradicionais, aumentando risco de EI associada à prótese.

A endocardite infecciosa (EI) é uma patologia cardiovascular que ainda é considerada um grande desafio diagnóstico. É caracterizada como um processo infeccioso das estruturas valvulares cardíacas ou do endocárdio mural, podendo provocar sopros cardíacos, petéquias, anemia, febre, fenômenos embólicos e vegetações endocárdicas. As vegetações são estruturas compostas de plaquetas, fibrina e microrganismos infecciosos e podem estar localizadas em qualquer sítio do endotélio, mas, geralmente, ocorrem nas superfícies endoteliais das válvulas cardíacas e próteses valvares, podendo levar a obstrução ou insuficiência valvar, abscesso miocárdico ou aneurisma micótico.

As cardiopatias congênitas são uma das principais causas de anomalias congênitas e está associada a alta morbimortalidade, e por isso cada vez mais esse assunto vem sendo cobrado nas provas de residência em todo país.

MeSH terms

Dessa forma, apesar da EI ser muitas vezes um grande desafio diagnóstico, devido ao quadro potencialmente fatal, ela exige um diagnóstico e tratamento imediatos. Sendo assim, os Critérios de Duke Modificados são utilizados há muito tempo para o diagnóstico de EI, que se baseiam em achados clínicos, ecocardiográficos e bacteriológicos.

O diagnóstico em pacientes com endocardite infecciosa pode ser difícil devido à ampla gama de características clínicas. As características da doença mudaram muito desde a última atualização dos critérios em 2000, o que levou a esta nova atualização esse ano. Os Critérios Duke-ISCVID de 2023 propõem mudanças significativas, incluindo novas técnicas diagnósticas de microbiologia, sorologia e de imagem, bem como a inclusão da inspeção intraoperatória como um novo critério clínico maior.

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Existe também a possibilidade de avaliação para tratamento cirúrgico, que diminui a mortalidade de pacientes que possuam endocardite infecciosa que evoluem com insuficiência cardíaca refratária, acometimento perivalvar com abscessos ou doença não controlada, mesmo com a terapêutica antibiótica adequada em doses elevadas.

No entanto, em 2023, um esforço colaborativo entre a Duke University e a Sociedade Internacional de Doenças Infecciosas Cardiovasculares (ISCVID) levou ao desenvolvimento dos Critérios Duke-ISCVID atualizados, aprimorando a precisão do diagnóstico de EI.

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EI descartada — outro diagnóstico possível é a resolução dos sintomas com uso de antibiótico por tempo menor ou igual a 4 dias e a ausência de evidência histopatológica durante cirurgia ou autópsia ou ainda não preencher critérios para as demais definições. 

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

Os “Critérios de Duke” foram desenvolvidos para a auxiliar no diagnóstico de Endocardite Infecciosa, a partir de um estudo com 353 pacientes entre 1985 e 1992. O objetivo do trabalho foi melhorar os critérios já existentes. O primeiro estudo foi publicado em 1994, e foi atualizado em 2000.

Essas foram as atualizações da endocardite infecciosa!

Um dos maiores destaques foi a inclusão de dispositivos cardíacos permanentes (CDI e marcapasso definitivo) como fator de risco para EI, já que estes estão presentes em > 10% das EI confirmadas. 

Classicamente, utilizamos os critérios de Duke modificado, em que conforme os critérios clínicos, laboratoriais e de imagem podemos classificar o diagnóstico de endocardite de 3 formas:

Fowler VG, Durack DT, Selton-Suty C, Athan E, Bayer AS, Chamis AL, Dahl A, DiBernardo L, Durante-Mangoni E, Duval X, Fortes C, Fosbøl E, Hannan MM, Hasse B, Hoen B, Karchmer AW, Mestres CA, Petti CA, Pizzi MN, Preston SD, Roque A, Vandenesch F, van der Meer JTM, van der Vaart TW, Miro JM. The 2023 Duke-ISCVID Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis. 2023 May 4:ciad271. doi: 10.1093/cid/ciad271. Epub ahead of print. PMID: 37138445.

References

A EI nada mais é do que infecção da superfície endocárdica do coração, acometendo principalmente as valvas cardíacas. Vale lembrar que essa doença é uma das infecções de maior mortalidade no mundo e muitas vezes subdiagnosticada.

Esse ano, a Sociedade Internacional de Doenças Infecciosas Cardiovasculares (ISCVID) propôs uma atualização dos Critérios de Duke, convocando especialistas de diferentes centros.

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Ainda, a lista de microrganismos típicos aumentou, e inclui patógenos a serem considerados típicos apenas na presença de próteses intracardíacas. Por fim, os requisitos de tempo e punções venosas separadas para hemoculturas foram reorganizados, e condições adicionais nos critérios menores foram incluídas.

Microorganismos identificados no contexto de sinais clínicos de endocardite ativa em uma vegetação; de tecido cardíaco; de uma prótese valvar explantada ou anel de sutura; de um enxerto de aorta ascendente (com envolvimento da valva aórtica); de um dispositivo eletrônico implantável intracardíaco endovascular; ou de uma embolia arterial. 

Porém, desde 2015 a Sociedade Europeia de Cardiologia já vinha propondo atualizações dos critérios e, em 2021, já começaram a ser avaliadas as possíveis mudanças para 2023.