Quando O Paciente Abandona A Terapia?

Abandono de tratamento psicoterápico: implicações para a prática clínica

MÉTODO: Realizou-se revisão de artigos sobre abandono de tratamento envolvendo diferentes modalidades psicoterapêuticas, encontrados nas seguintes bases de dados: SciELO, Lilacs, Medline e PsycINFO.

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Campbell, V. A., Baker, D. B. & Bratton, S. (2000). Why do child drop-out from play therapy? Clinical Child Psychology and Psychiatry, 5(1),133-138.         [ Links ]

Garcia, J. A. & Weisz, J. R. (2002). When youth mental health care stops: therapeutic relationship problems and other reasons for ending youth outpatient treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(2),439-443.         [ Links ]

Definir abandono considerando o critério de não comparecimento, apesar de potencialmente ser de grande confiabilidade, é demasiadamente conservador¹, pois deixa de abarcar casos em que o paciente simplesmente não agenda uma próxima sessão. Mesmo indivíduos muito sintomáticos e cujos terapeutas julgam ser necessário continuar o tratamento são alocados no grupo de "alta" ou "continuadores" por esse critério¹⁸, apenas porque não deixaram de vir a nenhuma sessão.

Quando o paciente abandona a terapia?

Os motivos, no caso do psicólogo e paciente, são vários, mas o especialista cita alguns: se a relação não for construída com afeto e verdade do terapeuta; se o terapeuta erra em sua visão sobre o caso ou se perde o timing de certas intervenções; se o paciente sente que parou de evoluir com aquele profissional.

Quanto ao acompanhamento psicológico e psiquiátrico prévio, a maioria dos participantes que abandonaram precocemente o processo psicoterapêutico não tiveram acompanhamento psicológico nem psiquiátrico prévio (70.5% e 61.4%, respetivamente). Relativamente à sintomatologia psicopatológica, não se constataram diferenças entre os participantes que fizeram dropout e os restantes. De acordo com alguma da literatura consultada (Chielli & Enéas, 2000; Ribeiro & Mesquita, 2009), muitos dos clientes que fazem dropout relatam um sentimento de melhoria, o que os leva a considerar que os objetivos foram alcançados e a abandonar o processo. Quanto ao tempo total de intervenção, 39% dos participantes que fizeram dropout estiveram em acompanhamento até um mês. Em termos médios, estes participantes estiveram a ser acompanhados por um período de 4.5 meses, tempo este significativamente inferior aos que se encontram noutra situação (alta, acompanhamento ou encaminhamento). Estudos de Baekeland e Lundwall (1975) e de Urtiaga, Almeida, Vianna, Santos e Botelha (1997) referem que 61% dos atendimentos duravam em média seis meses, o que de certo modo se enquadra com os nossos resultados. Por fim, no que diz respeito ao número de sessões, estes participantes tiveram em média 7.5 sessões, número este significativamente inferior aos que se encontram noutra situação. Estes dados vão de encontro aos estudos de Baekeland e Lundwall (1975) e de Urtiaga, e colaboradores (1997), que referem que o abandono precoce do processo psicoterapêutico acontece frequentemente entre a 3ª e a 10ª sessão. Mais especificamente, entre 20 e 57% dos clientes não aparecem na segunda sessão, entre 31 a 56% não comparecem até à quarta sessão e 70% abandonam antes da décima sessão.

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Quanto à existência de problemas de saúde verifica-se, que a maioria dos participantes que abandonaram precocemente o processo psicoterapêutico (72.7%; n=32) não apresentam problemas de saúde; ao contrário, junto daqueles que se encontram noutra situação, a maioria (60.9%; n=14) apresenta outros problemas de saúde. De modo a confirmar esta diferença, procedeu-se à realização do teste do Qui-Quadrado, que permite afirmar que, neste caso, a relação observada nos nossos participantes entre estado do acompanhamento e problemas de saúde é estatisticamente significativa (X2=7.18; p=.007). Neste sentido, podemos afirmar que os participantes que abandonam precocemente o processo psicoterapêutico são mais frequentemente aqueles que não apresentam outros problemas de saúde (72.7%).

CONCLUSION: In order to build a standardized definition of psychoanalytical psychotherapy dropout, three definition categories for termination of psychotherapy are proposed, based on the critical discussion of the reviewed literature.

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Indicadores

O atendimento psicoterapêutico divide-se em duas fases: 1) avaliação e 2) tratamento/psicoterapia. A distinção entre não aderência e abandono depende, portanto, da fase em que a interrupção do atendimento ocorreu. Propõe-se, nesse trabalho, que o paciente seja considerado não aderente se o atendimento é interrompido na fase de avaliação e seja considerado abandonante se o atendimento é interrompido depois que o tratamento foi iniciado.

O abandono de tratamento na psicoterapia vem ganhando amplo espaço de pesquisa e discussão no meio clínico e científico. As altas taxas de abandono estimadas pela literatura nacional e internacional justificam a crescente preocupação com esse fenômeno. Em 1993, em estudo de referência sobre o fenômeno, Wierzbicki e Pekarik¹ demonstraram que 48% dos pacientes abandonam seus tratamentos. Estudos mais recentes conduzidos em centros de saúde mental em diversos países, dentre os quais Inglaterra, Estados Unidos e Espanha, estimaram taxas de abandono variando entre 24% e 66%². No Brasil, em estudo realizado em Belo Horizonte, Melo e Guimarães³ encontraram que 39,3% dos pacientes que buscaram ajuda psiquiátrica abandonaram seus atendimentos. Outro exemplo brasileiro encontra-se no Rio Grande do Sul, onde Lhullier et al.⁴ demonstraram que 49,5% dos pacientes atendidos em uma clínica-escola de Pelotas abandonaram a psicoterapia. Luk et al.⁵, embora não estimem um valor específico, preconizam que as taxas de abandono chegam a ser ainda maiores na prática clínica de rotina do que em ensaios clínicos randomizados.

Facilitar a transição de uma vida com terapia para uma vida sem ela. Embora possa parecer simples, cada paciente e cada processo terapêutico são diferentes, por isso é preciso analisar cada caso de maneira individual.

Porque as pessoas abandonam a terapia?

Nos casos de bulimia, os fatores associados aos pacientes que abandonam o tratamento foram a pouca cooperação e agressividade, características pessoais associadas a personalidades borderline que dificultariam a manutenção da relação terapêutica (FASSINO et al., 2003b). Em contrapartida, nos casos de anorexia, foi percebida uma tendência à repressão da agressividade, característica dos quadros psicossomáticos (FASSINO et al., 2002a).

Arnow e colaboradores (2007) consideram que os abandonos terapêuticos nos casos de depressão são muito freqüentes e os fatores associados ainda são pouco explorados em relação a estas interrupções precoces. Em uma investigação que incluiu a análise da freqüência terapêutica em três grupos distintos de intervenção (um grupo, somente medicação; outro grupo, terapia cognitiva comportamental; e o último, tratamento combinado) os preditores para abandono prematuro foram pertencer a grupos minoritários étnicos, a presença de quadros depressivos associados ao transtorno de ansiedade e o tratamento monoterápico. Isto é, pacientes em atendimento conjunto medicamentoso e psicoterápico tiveram melhor adesão ao tratamento, o que foi interpretado como significando que a aliança terapêutica auxiliava na tolerância aos efeitos colaterais da medicação, favorecendo a permanência. Escores menores referentes à qualidade da aliança terapêutica foram identificados nos grupos de tratamento monoterápicos.

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CEITLIN, L. H. F.; CORDIOLI, A. V. O início da psicoterapia. In: CORDIOLLI, A. V. (Org.).Psicoterapias: abordagens atuais. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998, p. 99-108.        [ Links ]

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FETTER, I. C. S. Contrato terapêutico: sua importância e vicissitudes. Revista Brasileira de Psicoterapia, v. 2, n. 1, p. 301–306, 2000.

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Na última década, uma meta-análise de trabalhos (BUENO et al., 2001) identificou que na maioria dos estudos, os jovens, a distância do local de atendimento, os indivíduos solteiros e de nível socioeconômico baixo constituíam os casos mais freqüentes de abandono psicoterápico. Outros aspectos citados, porém com menor freqüência, foram as características familiares (número de filhos, dificuldades familiares), a ocupação do paciente e a presença de apoio social (seguro saúde e rede de integração social). Wierzbicki e Pekarik (1993), na década anterior, identificaram que raça, nível educacional e renda associavam-se à maior freqüência de abandono.

Baekeland, F, & Lundwall, L. (1975). Dropping out of treatment: A critical review. Psychological Bulletin, 82,738-783.         [ Links ]

Relativamente à variável zona de residência, a maioria dos participantes vive em zonas urbanas (61.9% daqueles que abandonam precocemente o processo psicoterapêutico; e 52.2% dos que se encontram noutra situação). A análise inferencial através do teste do Qui-Quadrado permite concluir não existir dependência entre as variáveis em estudo (X2=2.934; p=.231). Por último, e no que diz respeito à variável escolaridade, a maioria dos participantes que abandonaram precocemente o processo psicoterapêutico, tem habilitações literárias ao nível do ensino secundário (39.5%) e superior (39.5%); Os que se encontram noutra situação apresentam maioritariamente escolaridade ao nível do ensino secundário (54.2%). O nível de significância (p=.660) do teste U de Mann-Whitney permite-nos concluir que a distribuição da escolaridade é a mesma entre as categorias da situação de acompanhamento.

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