Como Identificar AVC Isqumico Na Tomografia?

Você tem dificuldade em identificar os sinais precoces de AVC na TC, a famosa tomografia computadorizada? Não é por menos… isso depende de vários fatores, como a qualidade do tomógrafo do seu hospital e do computador que você está vendo a tomografia! É claro que fica muito mais fácil se discutir com o radiologista de plantão, mas esse texto é pra você que trabalha na emergência e certamente vai atender AVC agudo e ter que tomar condutas sem perder tempo! Então, se você está inseguro sobre esse tema, leia este artigo, pois vamos esclarecê-lo com base em um caso clínico. Bora lá?

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A tomografia de crânio consegue, por exemplo, distinguir entre AVC hemorrágico (AVCH) e AVC isquêmico (AVCI) numa fase inicial, o que é determinante para o prognóstico e o tratamento. Após o evento hemorrágico, consegue-se visualizar rapidamente na TC, em razão da alta densidade do sangue, em comparação ao tecido cerebral. No entanto, a TC tem baixa sensibilidade em demonstrar alteração isquêmica não hemorrágica nas primeiras horas após evento agudo.

Inicialmente, eram incluídos pacientes com início do déficit em até 6 horas, mas, atualmente, sabe-se que a trombectomia mecânica pode ser feita em até 24 horas do início dos sintomas em alguns casos específicos. 

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Com o passar do tempo, a hipodensidade e o edema tornam-se mais proeminentes, resultando em um efeito de massa significativo. Esta é uma das principais causas de danos secundários no paciente com AVC.

Veja também quais exames solicitar no paciente com AVC, aprenda quais são os sinais precoces do AVC na TC, assim como o escore ASPECTS para AVC isquêmico agudo.

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Quando se trata de Neurologia, muitos torcem o nariz só de pensar. Porém, nem tudo pode ficar na responsabilidade do neurologista. Por isso, todo médico precisa saber um pouco sobre essa área e reconhecer um AVC. Devido a essa importância, vamos explicar como lidar com o AVC isquêmico. 

Você chega no seu plantão para assumir a sala de emergência e encontra um paciente de 70 anos, hipertenso, tabagista, diabético e dislipidêmico com história de hemiparesia esquerda e síndrome de heminegligência instalados há 2h30min. Ele acabou de fazer a tomografia computadorizada (TC) de crânio (Figura 1).

Quando o paciente acorda com o déficit

A trombectomia mecânica tem critérios mais específicos de inclusão: pacientes com oclusão arterial proximal (devido ao acesso vascular), com pontuação NIH maior ou igual a seis pontos. 

Todos os pacientes começam com dez pontos na escala (TC normal). A cada um desses territórios com hipodensidade, o paciente perde um ponto. Por exemplo, hipodensidade em cápsula interna e núcleo lentiforme: menos dois pontos, ASPECTS 8. Quanto menor for a pontuação, haverá mais sinais de isquemia presentes e maior será a gravidade ou mais tardia será a evolução da isquemia.

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Na suspeita de um déficit neurológico de origem vascular, a escala do National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) pode ser utilizada para tornar a avaliação mais rápida e objetiva.

O primeiro sinal de TC visível é a hiperdensidade de um segmento de um vaso, que representa a presença do trombo ou êmbolo intravascular. Embora possa acontecer em qualquer vaso, é mais comum de ser observado na artéria cerebral média.

Gabriela Moraes

Contudo, é importante ressaltar que o AVC não é apenas uma fraqueza. Qualquer déficit neurológico que surja agudamente deve despertar a suspeita dessa condição, como vertigem súbita, rebaixamento do nível de consciência, etc. 

Nesta fase, o edema começa a reduzir e surgem hemorragias petéquicas corticais, aumentando a atenuação do córtex. Esse sinal é conhecido como fenômeno “fogging” da TC e não deve ser confundido com transformação hemorrágica.

O primeiro exame complementar que o paciente com suspeita de AVC deve fazer é a tomografia de crânio sem contraste. O objetivo é descartar um evento hemorrágico, pois apesar de ser bem menos frequente, a abordagem terapêutica é completamente diferente do isquêmico (cujo tratamento envolve a trombólise química). 

Período pós-procedimentos

Esse é o sinal da artéria cerebral média (ACM) hiperdensa, que ocorre em 30 a 40% dos AVCs dessa artéria. É um achado muito específico para oclusão proximal da ACM, a ser confirmada pelo estudo contrastado (angiotomografia) – LEMBRE: oclusão proximal = possibilidade de trombectomia mecânica.

Clinicamente, apesar dos sinais que podem sugerir um evento hemorrágico, como a cefaleia mais forte ou o rebaixamento do nível de consciência, só a tomografia de fato descarta o sangramento.