Como Deve Ser Iniciado O Tratamento Para O Trabalho De Parto Prematuro?
O objetivo principal para o uso de uterolíticos no trabalho de parto prematuro é prolongar suficientemente a gestação para a administração materna de glicocorticoides e/ou realizar a transferência materna para um centro hospitalar terciário. As decisões sobre o uso e a escolha de uterolítico requerem o diagnóstico correto do trabalho de parto prematuro, o conhecimento da idade gestacional, das condições médicas materno-fetais, da eficácia, dos efeitos colaterais e do custo do medicamento. Todos os uterolíticos possuem efeitos colaterais e alguns deles são potencialmente letais. Os estudos sugerem que os agonistas de receptores beta-adrenérgicos, os bloqueadores de cálcio e os antagonistas de receptor de ocitocina são eficazes para prolongar a gestação por pelo menos 48 horas. Dos três agentes, o atosiban (antagonista de receptor de ocitocina) possui maior segurança, embora o custo seja elevado. O sulfato de magnésio não é eficaz para prolongar a gestação e apresenta efeitos colaterais importantes. Os inibidores da ciclooxigenase também apresentam efeitos colaterais significativos. Até o momento, não há evidências suficientes para se recomendar o uso de doadores de óxido nítrico para inibir o trabalho de parto prematuro. Não existem fundamentos para o emprego de antibióticos para evitar a prematuridade diante do trabalho de parto prematuro.
As drogas uterolíticas são utilizadas para inibir o TPP há quase 50 anos. Durante todos esses anos, apenas duas drogas foram desenvolvidas especialmente para esse fim: a ritodrina (agonista beta-adrenérgico) e o atosiban (antagonista do receptor de ocitocina). As outras drogas foram adaptadas para a tocólise. Atualmente, há três tipos de uterolíticos mais utilizados: agonistas beta-adrenérgicos, bloqueadores do canal de cálcio e antagonistas do receptor de ocitocina. Outras drogas também utilizadas para inibir o TPP (sulfato de magnésio, inibidores de prostaglandinas e doadores de óxido nítrico) carecem de comprovação quanto à sua eficácia ou são responsáveis por efeitos colaterais importantes.
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Os efeitos colaterais observados com o uso de óxido nítrico foram: a hipotensão arterial materna, tonturas e palpitações. Até o momento, não há relatos de efeitos colaterais fetais e neonatais.
Palavras-chave: Tocólise, Tocolíticos/uso terapêutico, Trabalho de parto prematuro/prevenção & controle, Trabalho de parto prematuro/quimioterapia, Contração uterina/efeito de drogasCorticosteróides/administração & dosagem.
Tratamento do trabalho de parto prematuro
Em estudo de metanálise limitado a gestações de até 34 semanas, demonstrou-se que o uso de antibióticos não prolonga a gestação33. Além disso, há suspeitas de que antibioticoterapia cause comprometimento fetal. No estudo ORACLE II, que comparou o uso de antibióticos com placebo em mulheres em TPP e membranas intactas, verificou-se que crianças submetidas ao uso de antibióticos intraútero apresentaram mais deficiências funcionais aos sete anos do que aquelas que receberam o placebo34.
Em relação à anestesia para a cesárea prefere-se a raquianestesia com agulha fina em que se utiliza menor massa de concentração de anestésico, com menor comprometimento fetal. Deve-se tomar cuidados com as gestantes que foram submetidas à tocólise recente (com beta-adrenérgicos, sulfato de magnésio ou antagonistas do cálcio), pela possibilidade de interação medicamentosa com as drogas anestésicas, podendo levar a hipertensão arterial. Recomenda-se que após a suspensão da tocólise se dê um intervalo de pelo menos duas horas para se fazer a anestesia.
Inibem a entrada do cálcio extracelular através da membrana citoplasmática. As informações disponíveis ainda são escassas, mas alguns estudos relatam bons resultados na inibição do TPP11. Dos bloqueadores de canais de cálcio a nifedipina é a mais utilizada. É empregada na dose inicial de 30 mg via oral, seguidos de 20 mg via oral, a cada 8 horas. O efeito colateral materno mais comum é o enrubescimento facial, mas náuseas e cefaléia também ocorrem. Alguns estudos em animais sugerem que estas drogas reduzem o fluxo sangüíneo uterino e a oxigenação fetal. Tais efeitos colaterais fizeram com que os próprios fabricantes desencorajassem o seu uso para a tocólise. Portanto, ainda há necessidade de estudos clínicos controlados para determinar com maior precisão a aplicabilidade destas drogas no TPP.
Resumo
Os agonistas beta-adrenérgicos também agem em outros órgãos e, no sistema cardiovascular, contribuem para o aparecimento de dor torácica, taquicardia, dispneia, mal-estar e edema agudo de pulmões. Além disso, atuam no sistema nervoso central (SNC) e causam cefaleia, tonturas e tremores12. Tais efeitos colaterais contribuem para a descontinuidade do tratamento. Além disso, essas substâncias atravessam a placenta, tendo sido descritos inúmeros efeitos colaterais no feto e no recém-nascido, como taquicardia, hiperinsulinismo, hipoglicemia, hipocalemia e hipotensão arterial13.
O nascimento prematuro é um dos maiores problemas ainda não solucionados da Obstetrícia. Apesar de as estratégias de prevenção durante o pré-natal e da assistência neonatal terem evoluído muito nos últimos anos, a sua incidência, morbidade e mortalidade neonatal continuam elevadas. Além disso, suas complicações estão entre as principais causas de morte no primeiro ano de vida da criança1,2.
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Atuam inibindo a ciclooxigenase, enzima responsável pela síntese de prostaglandinas a partir do ácido aracdônico. Dentre essas drogas, a indometacina é a mais utilizada para a inibição do TPP. Em revisão realizada pela Cochrane com apenas 70 casos, em comparação ao placebo, a indometacina reduziu o risco de parto em 48 horas (RR=0,2; IC95%=0,03-1,2) e em 7 dias (RR=0,4; IC95%=0,1-1,6). Não houve diferença quanto aos resultados neonatais26. No mesmo estudo, a indometacina foi comparada a outros uterolíticos (agonistas beta-adrenérgicos e sulfato de magnésio) em 415 casos. A indometacina se revelou mais eficaz para evitar o parto em 48 horas (RR=0,5; IC95%=0,3-1,0), embora os resultados não tenham sido significativos. Portanto, em vista do tamanho pequeno da amostra em quando comparada ao placebo e dos resultados duvidosos quando comparada a outras drogas, a sua eficácia ainda é discutível.
O antagonista da ocitocina (atosiban) é peptídeo sintético que age competindo com a ocitocina no seu receptor da célula miometrial e reduz os efeitos fisiológicos da ocitocina. Os estudos controlados e duplo-cegos de maiores casuísticas revelaram propriedades tocolíticas semelhantes aos betaagonistas, porém com diminuição significante de efeitos colaterais maternos e perinatais8-10. Embora a nossa experiência atual ainda seja pequena, com apenas 23 casos estudados até o momento, os resultados confirmam os de estudos anteriores. Com o seu emprego conseguimos adiar o parto por duas semanas, em média, com efeitos colaterais maternos mínimos e ausência de efeitos colaterais perinatais. O produto deve ser administrado em três etapas: inicialmente emprega-se uma ampola de 0,9 mL (7,5 mg/mL) injetada diretamente na veia, durante um minuto; infunde-se uma solução IV contendo 2 ampolas de 5 ml em 90 mL de SG5% com velocidade de 24 mL/h (300 µg/min) em 3 h e diminui-se o gotejamento da solução que sobrou da etapa anterior (28 mL) para 8 mL/h (100 µg/min) durante 3 h 30 min. Com este esquema de 6 h 30 min, utilizando-se uma ampola de 0,9 mL e duas ampolas de 5 mL, geralmente consegue-se atingir a quiescência uterina. Entretanto, se após a utilização deste esquema ainda persistirem contrações uterinas compatíveis com trabalho de parto, deverá ser mantida a mesma solução anterior na velocidade de 8 mL/h (100 µg/min) durante o período de 12 h 30 min. Após o emprego da mesma as contrações devem ser reavaliadas para se saber se o esquema deverá ser repetido por mais 12 h 30 min. Deve ser salientado que a duração total do tratamento não deve exceder 48 h.
Os uterolíticos disponíveis na atualidade permitem abolir as contrações uterinas por algum tempo, o suficiente para a realização da corticoterapia antenatal e/ou para o transporte seguro da gestante para outro serviço.
Management of preterm labor
Ainda não existem estudos com tamanhos amostrais adequados e bem conduzidos sobre a utilização de uterolíticos após o sucesso da tocólise. Em revisão da Cochrane na qual foram avaliados 11 estudos randomizados com agonistas beta-adrenérgicos e placebo, não se observaram diferenças significativas entre os grupos quanto ao prolongamento da gestação35. Outros estudos em que foram avaliados o sulfato de magnésio, a nifedipina e o antagonista da ocitocina também não demonstraram vantagens em relação ao placebo36-38.
Keywords: Tocolysis, Tocolytic agents/therapeutic use, Obstetric labor, premature/prevention & control, Obstetric labor, premature/drug therapy, Uterine contraction/drug effects, Adrenal cortex hormones/administration & dosage.
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Por serem vasodilatadores periféricos, os bloqueadores do canal de cálcio podem causar rubor facial, cefaleia, tonturas, palpitações e hipotensão arterial, sendo de menores intensidades do que com os agonistas beta-adrenérgicos. Nas doses habitualmente utilizadas para inibir o TPP, não há dados sobre os efeitos colaterais fetais.
Preterm delivery is the most common cause of neonatal morbidity and mortality. About 75% of preterm births follow preterm labor. The pathogenesis of spontaneous preterm birth is complex and its clinical management is based on a careful assessment of the risks for mother and infant and on continuing the pregnancy versus delivery. The goal of the present article is to review the diagnosis of preterm labor, the tocolytic treatment, glucocorticoid therapy, antimicrobial treatment, and management of progressive preterm labor.
Se as contrações persistem, é realizada a terceira etapa: solução IV de 90 mL de SG5% com duas ampolas de 5mL de atosiban na velocidade de 8 mL/h até que totalize 48 horas desde o início do tratamento.
Management of preterm labor
Dentre os efeitos colaterais maternos, destacam-se: náuseas, vômitos e disfunção plaquetária. Dos efeitos colaterais fetais mais comumente relacionados, podem ser citados o oligoâmnio e o fechamento precoce do ducto arterioso, principalmente quando a droga é utilizada após a 32ª semana27,28. Outras complicações neonatais estão associadas à indometacina: enterocolite necrosante, leucomalácia e hemorragia intraventricular29.
Em metanálise de 9 estudos (679 gestantes), em que se comparou a nifedipina à terbutalina ou ritodrina, verificou-se que a nifedipina foi mais eficaz para inibir o TPP nas primeiras 48 horas (OR=1,5; IC95%=1,0-2,2)14. Posteriormente, o mesmo grupo de autores realizou nova metanálise com 12 estudos (1.029 gestantes), na qual se comparou o uso de bloqueadores do canal de cálcio a outras drogas uterolíticas (principalmente agonistas beta-adrenérgicos). Observou-se que os bloqueadores do canal de cálcio não reduziram significativamente o risco de parto prematuro nas primeiras 48 horas (RR=0,8; IC95%=0,6-1,0), mas conseguiram reduzir o risco quando considerado o intervalo de 7 dias para a ocorrência do parto (RR=0,7; IC95%=0,6-0,9)15. Segundo os resultados desse estudo, houve redução significativa da SDR, enterocolite necrosante e hemorragia cerebral nos recém-nascidos com a utilização dos bloqueadores do canal do cálcio. Dentre as críticas, destaca-se o fato de que dois estudos participantes da metanálise exerceram forte influência sobre os resultados e pertenciam ao mesmo grupo de autores. Além disso, não houve seguimento dos recém-nascidos após a alta do berçário.
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Diante de tais controvérsias, a mesma revisão Cochrane demonstrou que o atosibano foi igualmente eficaz em comparação a agonistas beta-adrenérgicos, pois evitam o nascimento prematuro dentro das primeiras 48 horas (RR=0,9; IC95%=0,6-1,4) ou dentro dos primeiros 7 dias de tratamento (RR=0,9; IC95%=0,6-1,2). O atosibano também foi associado a porcentagens de efeitos colaterais maternos (RR=0,04; IC95%=0,02-0,1) quando comparado aos agonistas beta-adrenérgicos.
O esquema mais comumente empregado é o de uma dose inicial de 100 mg por via retal, seguidos de 25 mg por via oral a cada 6 h, por um período de dois a três dias, para idades gestacionais inferiores a 34 semanas. Por atravessarem facilmente a placenta, inibem a síntese de prostaglandinas nos tecidos fetais. Como conseqüências podem ocorrer a enterocolite necrotizante, fechamento precoce do ducto arterioso, hipertensão pulmonar primária, oligoâmnio e hemorragia intracraniana. Em virtude destas intercorrências a ecocardiografia fetal e a ultra-sonografia devem ser realizadas com freqüência a fim de se detectarem precocemente sinais de constrição do ducto arterioso e oligoâmnio.