Quando Usar VCV?
Não há superioridade entre os modos ventilatórios assisto-controlado PCV ou VCV quando se inicia o processo da ventilação mecânica ou em seu seguimento. Mas é importante considerar as particularidades do contexto clínico, porque existem características do(a) paciente que podem tornar um desses modos preferencial.
Ventilação com alta frequência
Ao contrário da PCV e da VCV, este é um modo de ventilação espontâneo, ou seja, o ventilador fornece apenas suporte ao paciente, o qual controla, por si só, os parâmetros de disparo e ciclagem. Desta forma, existe uma maior sincronia entre paciente e ventilador, além de ser útil na tentativa de desmame da ventilação mecânica.
Muito além de suprir a necessidade de pacientes com insuficiência respiratória, a VMI tem outras indicações que visam reduzir a fadiga da musculatura respiratória e aumentar o conforto do paciente. Algumas delas estão listadas abaixo:
a pressão resistiva é o produto da resistência do circuito e do fluxo de ar. No paciente mecanicamente ventilado, a resistência ao fluxo de ar ocorre no circuito do respirador, no tubo endotraqueal e, mais importante, nas vias respiratórias do paciente. (NOTA: mesmo quando esses fatores são constantes, um aumento no fluxo de ar aumenta a pressão resistiva.)
Insuflação traqueal de gás contínua
Com PPBVR, o médico estabelece a pressão positiva expiratória nas vias respiratórias (PPEVR) e a pressão positiva inspiratória nas vias respiratórias (PPIVR), e as respirações são iniciadas pelo paciente.
A PEEP intrínseca (auto PEEP) pode ser mensurada por meio de uma manobra de retenção no final da expiração. Imediatamente antes de uma respiração, o compartimento expiratório é fechado por 2 segundos. O fluxo cessa, eliminando a pressão resistiva; a pressão resultante reflete a pressão alveolar no final da expiração (PEEP intrínseca). Embora a mensuração precisa dependa de o paciente estar completamente passivo no respirador, é injustificável usar bloqueio neuromuscular unicamente com a finalidade de mensurar a PEEP intrínseca. Um método não quantitativo para identificar PEEP intrínseca é inspecionar o traçado do fluxo expiratório. Se o fluxo expiratório continuar até a próxima respiração ou o tórax do paciente não entrar em repouso antes da próxima respiração, PEEP intrínseca está presente. As consequências de PEEP intrínseca elevada incluem trabalho inspiratório aumentado e retorno venoso diminuído, podendo resultar em diminuição do débito cardíaco e hipotensão.
Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.
Objetivos da ventilação mecânica
Inicialmente define-se uma FiO2 (fração de oxigênio inspirado) de 1,0 (100% de oxigênio) e, subsequentemente, esse valor é reduzido até o menor nível necessário para manter uma oxigenação adequada.
Em qualquer um dos modos, como as vias respiratórias estão desprotegidas, a aspiração é possível, de modo que os pacientes precisam ter estado mental adequado e reflexos protetores das vias respiratórias, e nenhuma indicação iminente para cirurgia ou transporte fora do chão para procedimentos prolongados. Pacientes embotados e aqueles com secreções copiosas não são bons candidatos. A VNIPP também deve ser evitada em pacientes hemodinamicamente instáveis e naqueles com evidência de dificuldade de esvaziamento gástrico, como ocorre em obstrução intestinal ou gestação. Em tais circunstâncias, a deglutição de grandes quantidades de ar pode resultar em vômitos e aspiração com risco de morte. Além disso, a PIPVR precisa ser estabelecida abaixo da pressão de abertura do esôfago (20 cm H2O), para evitar insuflação gástrica.
Após este breve apanhado sobre o tema, um estudo mais aprofundado deve ser feito para entender as variáveis que determinam mudanças nos parâmetros determinados pelo operador do ventilador. Clicando aqui, você terá aceso a um simulador de VMI, no qual poderá colocar em prática seus conhecimentos.
Modo ventilatório inicial
A inspiração normal gera pressão intrapleural negativa, que cria um gradiente de pressão entre a atmosfera e os alvéolos, resultando em fluxo inspiratório. Na ventilação mecânica, o gradiente de pressão resulta da pressão aumentada (positiva) da fonte de ar.
4. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al: A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med 369:428–437, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1301082
3. Neto AS, Simonis FD, Barbas CS, et al: Lung-protective ventilation with low tidal volumes and the occurrence of pulmonary complications in patients without acute respiratory distress syndrome: A systematic review and individual patient data analysis. Crit Care Med 43:2155–2163, 2015. doi: 10.1097/CCM.0000000000001189
Pressão de platô
A ciclagem, por sua vez, também pode ser determinada por quatro variáveis, sendo elas pressão, fluxo, volume ou tempo. De modo análogo às variáveis limitantes da inspiração, quando os valores determinados pelo operador são superados na variável determinada, ocorre mudança da fase inspiratória para a expiratória, ou seja, a ciclagem.
A SIMV também libera respirações a uma velocidade estabelecida e um volume sincronizado com os esforços do paciente. Em contraste com o C/V, os esforços do paciente que ultrapassam a frequência respiratória estabelecida não são assistidos, embora a válvula de entrada se abra para permitir a respiração. Esse modo permanece popular, apesar de estudos indicando que ele não fornece suporte ventilatório completo, assim como o C/V, não facilita a liberação do paciente da ventilação mecânica e não melhora o conforto do paciente.
A ventilação C/V é o meio mais simples e mais eficaz de fornecer ventilação mecânica total. Nesse modo, cada esforço inspiratório que ultrapassa o limiar de sensibilidade estabelecido desencadeia a liberação do volume corrente fixado. Se o paciente não ativa o respirador com frequência suficiente, este inicia a respiração, assegurando a frequência respiratória mínima desejada.
Reinalação de gás carbônico
De fundamental importância para o tratamento de pacientes com quadros respiratórios graves, a ventilação mecânica invasiva (VMI) é prática de rotina nas emergências e unidades de terapia intensiva. Neste texto você aprenderá um pouco mais sobre os conceitos e aplicação deste importante suporte terapêutico.
No modo VCV, a ventilação será controlada a volume e a pressão variável. O volume corrente ideal é em torno de 6ml/kg de peso ideal (peso esperado conforme altura do/a paciente).
Indicações
A pressão elástica é o produto do rechaço elástico dos pulmões e da parede torácica (elastância) e do volume de gás entregue. Para um dado volume, a pressão elástica é aumentada por maior rigidez dos pulmões (como na fibrose pulmonar) ou por curso restrito da parede torácica ou do diafragma (como em ascite tensa ou obesidade maciça). Devido à elastância ser o inverso da complacência, elastância elevada é o mesmo que baixa complacência.
5. Yang M, Ahn HJ, Kim K, et al: Does a protective ventilation strategy reduce the risk of pulmonary complications after lung cancer surgery? A randomized controlled trial. Chest 139:530–537, 2011. doi: 10.1378/chest.09-2293
Modos de ventilação assistida/controlada (A/C) são aqueles que mantêm uma frequência respiratória mínima independentemente de o paciente iniciar ou não uma respiração espontânea. Como as pressões e os volumes estão diretamente vinculados pela curva pressão-volume, qualquer volume dado corresponderá a uma pressão específica e vice-versa, independentemente do tipo de controle do respirador (pressão ou volume).
Técnicas para intubação eletiva, semieletiva e na emergência
A fração inspirada de oxigênio (FiO2) representa a concentração de O2 no ar oferecido ao paciente. A oferta inicial deve ser de 100%, sendo posteriormente reduzida à menor fração capaz de manter a saturação acima de 92%. Buscando também manter a ventilação o mais fisiologicamente normal possível, determina-se a frequência respiratória a uma taxa entre 12 e 18 rpm, com uma relação de tempo entre inspiração e expiração próxima de em torno de 1:2 a 1:3.
Para entender a ventilação mecânica é fundamental que você saiba o significado e a aplicação de determinados conceitos da mecânica ventilatória. Ao contrário do que acontece durante a ventilação espontânea, a ventilação mecânica é feita por meio de pressão positiva, de modo que o ar é impelido para dentro dos pulmões, ao passo que na respiração fisiológica, a contração do diafragma e dos músculos intercostais exerce uma pressão negativa na caixa torácica, possibilitando, assim, a entrada de ar por meio de um fluxo de pressão. Tendo isso em mente, agora podemos explorar alguns conceitos fundamentais: