O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
O prontuário físico é o modelo tradicional, também conhecido como prontuário de papel. Durante muito tempo na prática médica, os prontuários eram feitos e armazenados unicamente dessa forma.
Todo paciente tem direito a confidencialidade das informações do prontuário eletrônico do paciente, garantia essa regida pela Constituição Federal de 1988, que em seu artigo 5º, inciso X garante a inviolabilidade da vida privada e da imagem das pessoas.
O marco da digitalização dos prontuários de paciente ocorreu em 1991, a partir de uma solicitação do IOM (Institute of Medicine). Na ocasião, o relatório definiu que todos os prontuários médicos e demais relatórios em papel fossem digitalizados num prazo máximo de 10 anos nos Estados Unidos.
Quando foi criado o prontuário eletrônico? Os primeiros sistemas de prontuário eletrônico começaram a surgir nos Estados Unidos a partir dos anos 60. Naquela época, como os computadores não eram tão populares, o seu uso se iniciou através de grandes hospitais que possuíam parceiras com universidades, como Harvard.